Kəskin pankreatitin cərrahi müalicəsi > Müalicə və profilaktikası

Kəskin pankreatitin cərrahi müalicəsi yalnız xüsusi göstərişlər üçün istifadə olunur: konservativ terapiya effektinin olmaması, intoksikasiya və peritonit simptomlarının artması, pankreatik absesi və ya omentumda irin yığılması əlamətlərinin müəyyənləşdirilməsi, pankreatitin kəskin xolesistitin dağıdıcı forması ilə birləşməsi.

Kəskin pankreatit üçün aşağıdakı cərrahi müdaxilələr bunlardır: mədəaltı vəzi üzərində peritonumun parçalanmadan tamponad və kiçik bir omental bursa drenajı, mədəaltı vəzi əhatə edən peritonun parçalanması ilə omental bursa tamponadası və drenajı, nekrotik dəyişdirilmiş pankreasın rezeksiyası, böyük pankreas. ilk üç növ əməliyyatın öd kisəsi, ekstrahepatik öd yolları və Vater məməsi üzərində müdaxilələrlə birləşməsi.

Pankreasın daxili və ekstraperitoneal girişləri var. Ən çox görülən isə yuxarı median laparotomiyadır. Yaxşı giriş, qarın divarının əlavə bir eninə kəsik təmin etməsini təmin edir, xüsusən əməliyyat zamanı öd yollarının yenidən baxılmasına ehtiyac olduğu hallarda.

Mədəaltı vəzi içi giriş dörd yoldan biri ilə həyata keçirilə bilər. 1. Mədə-bağırsaq bağlaması vasitəsilə. Bu giriş ən əlverişlidir, çünki pankreasın başını, bədənini və quyruğunu araşdırmağa imkan verir. Bundan əlavə, içlik torbasının qarın boşluğunun qalan hissəsindən təcrid edilməsi üçün daha yaxşı şərait yaradır. 2. Qaraciyər-mədə ligamenti vasitəsilə. Bu giriş daha az rahatdır və onu yalnız qastroptoz üçün istifadə etmək məsləhətdir. 3. Transvers kolonun aparatı vasitəsilə. Bütün mədəaltı vəzi müayinəsinin məhdud imkanları, kiçik omentumun boşluğunun sonrakı drenajının çətinliyi bu girişin nadir istifadəsini müəyyənləşdirir. 4. Onikibarmaq bağırsağın səfərbər edilməsi (T. Kocher) və beləliklə mədəaltı vəzinin başı ifşa olunur. Mədəaltı vəzinə bu giriş yalnız əvvəlki olanlara əlavə ola bilər.

Pankreasın ekstraperitoneal girişlərindən yalnız ikisi əhəmiyyətlidir: 1) mədəaltı vəzinin başını ifşa etməyə imkan verən sağ tərəfli lumbotomiya (XII qabırğanın altından və ona paralel) və 2) mədəaltı vəzinin bədəninə və quyruğuna yaxınlaşmaq üçün sol tərəfli lumbotomiya. Bu yanaşmalar xüsusən xəsarət və retroperitoneal boşluğun flegmonunu drenaj etmək üçün göstərilmişdir və qarın boşluğuna əlavə olaraq istifadə edilə bilər.

Bezi əhatə edən peritonun parçalanmadan omental bursa tamponadası və drenajı, aktivləşdirilmiş fermentlər və eritilmiş mədəaltı vəzi tərkibli zəhərli maddələrin axmasını təmin etmir. Buna görə, ən geniş yayılmış əməliyyat, peritonun vəzi üzərində parçalanması, ardınca omental bursa tamponadası və drenajı idi. B. A. Petrov və S. V. Lobachev, peritonun vəzin başından bezin quyruğuna qədər uzanan 2–4 uzununa kəsiklə yayılması tövsiyə olunur. V. A. İvanov və M. V. Molodenkov əlavə olaraq (xüsusilə dağıdıcı pankreatit ilə) peritonu aşındırır və bezin ön, yuxarı və aşağı səthlərini ifşa edir, nekroz bölmələri parçalanır və ya parçalanır.

Tamponad adi dok və ya rezin-doka tamponlarla aparılır. Bir qayda olaraq, onlar mədəaltı vəzinin bədəninə və quyruğuna və kiçik omentumun boşluğunun yuxarı hissəsinə gətirilir. Pankreas kapsulasının sonrakı tamponad ilə parçalanması həmişə vəzi toxumasının əriməsi və retroperitoneal xo'ppozların əmələ gəlməsi ilə prosesin inkişafına mane olmadıqca, bir sıra müəlliflər (A.N. Bakulev, V.V. Vinogradov, S.G. Rukosuev və s.) İstehsal etməyi təklif edirlər. təsirlənmiş pankreasın rezeksiyası. Ancaq bu əməliyyatın istifadəsi məğlubiyyətin dəqiq bir demarkasiya xəttinin olmaması, nekrozun sonrakı davam etdirilməsi ehtimalı ilə məhdudlaşır. Mixaylants, pankreas nekrozu üçün cərrahi müdaxiləni yalnız omentumun klinika tərəfindən qurulmuş bakterisid və plastik roluna əsaslanan mədəaltı vəzinin bioloji tamponadası (böyük omentum) ilə məhdudlaşdırmağı təklif etdi.

Kəskin pankreatit üçün əməliyyat zamanı mədəaltı vəzin, mezenterik kök və kiçik omentumun novokain blokadası aparılır. Antibiotiklərin (penisilin - 200.000-300.000 DB, streptomisin - 150.000-200.000 ədəd) əlavə edilməsi ilə 100-200 ml 0,25% bir novokain məhlulu əlavə edilir.

Bir sıra müəlliflər, peritonun ön hissəsini parçaladıqdan və mədəaltı vəzi ifşa etdikdən sonra səthini quru plazma (100-150 q), hemostatik süngər, quru qırmızı qan hüceyrələri ilə antibiotiklərin əlavə edilməsi ilə doldurmağı təklif edirlər. Quru protein hazırlıqlarının aktual tətbiqi məqsədi qarın boşluğuna daxil olan mədəaltı vəzi suyu fermentlərini zərərsizləşdirməkdir. Sonradan, bu zülal hazırlıqlarının bir qarışıq vəziyyətdə gündəlik enjeksiyon edilməsi, həmçinin drenaj borusu vasitəsilə trasilolun inhibitoru olması tövsiyə olunur. Bundan əlavə, sidikdə olan diastaz normal saylara qədər azaldıqca damcı damarla qəbul etməyə davam edir.

Kəskin pankreatit üçün aparılan əməliyyatlarda, bir qayda olaraq, öd yollarının yoxlanılması lazımdır. Kataral iltihablı öd kisəsi ilə xolesistostomiya göstərilir. Xolesistitin dağıdıcı bir forması aşkar edildiyi təqdirdə, safra drenajı ilə xolesistektomiya lazımdır (ümumi safra yolu). Bəzi hallarda, əməliyyat zamanı safra kanalının çıxış hissəsində daralma aşkar edildikdə, xoledokoduodenostomiya göstərilir (bax öd kisəsi, cərrahiyyə). Bu hallarda sfinkterotomiya əməliyyatı əməliyyatdan sonrakı dövrdə tez-tez baş verən ağırlaşmalar səbəbindən klinik praktikada geniş tətbiq tapmadı.

Əməliyyatdan sonra intoksikasiya, bağırsaq parezi, ürək-damar sisteminin pozğunluqları və tənəffüs ilə mübarizəyə yönəlmiş fəaliyyətlər aparmaq lazımdır.

Cərrahi müalicə Əməliyyata göstərişlər

Əməliyyat üçün mütləq göstəriş pankreas nekrozunun yoluxmuş formalarıdır(ümumi yoluxmuş pankreatik nekroz, pankreatogen abses, yoluxmuş mayenin əmələ gəlməsi, retroperitoneal nekrotik flegmon, yiringli peritonit, yoluxmuş psevdokist). Xəstəliyin septik mərhələsində cərrahi müdaxilə metodunun seçimi pankreas nekrozunun klinik və patomorfoloji forması və xəstənin vəziyyətinin ağırlığı ilə müəyyən edilir. Pankreas nekrozunun aseptik təbiəti ilə steril nekrotik kütlələrin yoluxma riskinin yüksək olması və intraperitoneal qanaxmanın inkişafı, mədə-bağırsaq traktının yatrogen zədələnməsi səbəbindən laparotomik müdaxilələrin istifadəsi göstərilmir. Dağıdıcı pankreatitin aseptik mərhələsində həyata keçirilən laparotomik cərrahiyyə ciddi şəkildə əsaslandırılmalıdır. Bunun üçün göstərişlər ola bilər:

Davam edən hərtərəfli reanimasiya və minimal invaziv cərrahi müdaxilələrin tətbiqi fonunda çoxsaylı orqan disfunksiyalarının qorunması və ya inkişafı;

geniş yayılmış retroperitoneal lezyon,

nekrotik prosesin və ya təcili əməliyyat tələb edən digər cərrahi xəstəliklərin yoluxmuş təbiətini etibarlı şəkildə xaric edə bilməməsi.

Qarın orqanlarının digər təcili xəstəlikləri ilə diferensial diaqnozdakı səhvlər səbəbindən xəstəliyin əvvəlcədən yoluxucu mərhələsində fermentativ peritonit üçün təcili olaraq edilən açıq cərrahi müdaxilə, əvvəlcədən reanimasiyasız, əsassız və səhvdir terapevtik tədbirdir. Ultrasəs ilə idarə olunan ponksiyon tətbiq edən müdaxilələr

Məqsədli diaqnostik (ponksiyon və kateter) müdaxilələrin aparılması, pankreas nekrozu olan xəstələrin müalicəsinin bütün mərhələlərində geniş məlumat verməkdə ultrasəs metodunun çox yönlü olduğunu müəyyənləşdirir. Perkutan drenaj əməliyyatlarının istifadəsi pankreas nekrozunun məhdud formaları olan xəstələrin müalicəsində yeni imkanlar açdı. Mədəaltı nekroz üçün ultrasəs nəzarəti altında ponksiyon boşaltma müdaxilələrinə göstərişlər qarın boşluğunda və retroperitoneal boşluqda toplu maye formasiyalarının olmasıdır. Ultrasəs nəzarəti altında bir qurutma əməliyyatı aparmaq üçün aşağıdakı şərtlər lazımdır: boşluğu yaxşı bir görüntüləmək, drenaj üçün etibarlı bir traektoriyanın olması və fəsadlar olduqda əməliyyatın mümkünlüyü. Pankreatogen mayenin yığılması üçün perkutan ponksiyon müdaxiləsi üsulunun seçimi, bir tərəfdən, təhlükəsiz ponksiyon marşrutu ilə, digər tərəfdən məzmunun ölçüsü, forması və təbiəti ilə müəyyən edilir. Adekvat perkutan müdaxilənin əsas şərti "əks-pəncərə" - obyektə təhlükəsiz akustik girişin olması hesab olunur. Kiçik omentumdan, mədə-bağırsaq və mədə-splenik ligamentdən, boş orqanların və damar arteriyalarının divarlarının xaricindəki trayektoriyaya üstünlük verilir, bu lezyonun topoqrafiyasına və lokalizasiyasına bağlıdır. Ponksiyon boşaltma müdaxiləsi üçün əks göstərişlər:

məhv sahəsinin maye komponentinin olmaması,

mədə-bağırsaq traktının, sidik sisteminin, damar formasiyasının orqanlarının ponksiyon yolunda olması;

qan laxtalanma sisteminin ciddi pozğunluqları.

Ultrasəs nəzarəti altında aparılan cərrahi müdaxilələrin ardıcıllığı (steril həcmli maye formasiyaları ilə) və ya onların drenajı (yoluxmuş həcmli maye birləşmələri) ilə birlikdə bir iynə ponksiyonu daxildir. Ponksiyon müdaxilələrinin təsirsiz olması ilə ənənəvi drenaj əməliyyatlarına müraciət edirlər. Drenaj, məzmunun kifayət qədər axmasını, kateterin boşluğun lümenində və dəridə yaxşı bir şəkildə sabitlənməsini, drenaj sisteminin sadə quraşdırılmasını, çıxarılmasını və saxlanmasını təmin etməlidir.

Mühafizəkar müalicə

Kəskin pankreatitin əsas konservativ müalicəsinə aşağıdakılar daxildir:

mədəaltı vəzi, mədə və onikibarmaq bağırsağın ifrazının pozulması,
hipovolemiya, su-elektrolit və metabolik pozğunluqların aradan qaldırılması,
ferment fəaliyyətində azalma,
safra və pankreas yollarında hipertenziyanın aradan qaldırılması,
qanın reoloji xüsusiyyətlərinin yaxşılaşdırılması və mikrosirkulyasiya pozğunluqlarının minimuma endirilməsi;
mədə-bağırsaq traktının funksional çatışmazlığının qarşısının alınması və müalicəsi,
septik ağırlaşmaların qarşısının alınması və müalicəsi,
kardiotonizasiya və tənəffüs terapiyası ilə xəstənin bədənində optimal oksigen tədarükünü təmin etmək;
ağrını rahatlaşdırmaq.

Müalicə, hipokaliemiya ilə izotonik məhlulların və kalium xlorid preparatlarının transfüzyonu da daxil olmaqla su-elektrolit balansının düzəldilməsi ilə başlayır. Detoksifikasiya etmək üçün məcburi diurez rejimində infuziya terapiyası aparın. Pankreatik nekroz vəziyyətində qanın plazma hissəsinin itirilməsi səbəbindən bcc çatışmazlığı olduğundan, yerli zülalları (təzə dondurulmuş plazma, insan albümin hazırlıqları) tanıtmaq lazımdır. İnfüzyon mühitinin lazımi həcmi üçün meyar BCC, hematokrit, CVP-nin normallaşdırılmasıdır. Mikrosirkulyasiya və qanın reoloji xüsusiyyətlərinin bərpası dekstranın pentoksifillinlə təyin edilməsi ilə əldə edilir.

Buna paralel olaraq, müalicə, 5 gün ərzində qida qəbulunu ciddi şəkildə məhdudlaşdıraraq "fizioloji istirahət" yaratmaqla əldə edilən mədəaltı vəzinin funksiyasını boğmaq məqsədi ilə aparılır. Mədəaltı vəzin ifrazatında təsirli bir azalma, bir nazoqastrik boru və mədə yuyucu vasitəsi ilə soyuq su (yerli hipotermi) vasitəsilə mədə tərkibinin aspirasiyası ilə əldə edilir. Mədə ifrazının turşuluğunu azaltmaq üçün qələvi içki, proton pompası inhibitorları (omeprazol) təyin edilir. Gastropankreatoduodenal zonanın sekretor fəaliyyətini yatırmaq üçün somatostatinin sintetik analoqu istifadə olunur - üç dərialtı və ya damar daxilində gündə 300-600 mkq dozada oktreotid. Bu dərman mədəaltı vəzi, mədə və kiçik bağırsağın bazal və stimullaşdırılmış sekresiyasının inhibitorudur. Terapiyanın müddəti aktiv hiperenzimemiyanın müddəti ilə 5-7 gündür.

Sistemli detoksifikasiya məqsədilə mədəaltı nekroz ilə ekstrakorporeal metodlardan istifadə etmək məsləhət görülür: ultrafiltrasiya, plazmaferez.

Rasional antibakterial profilaktikanın aparılması və pankreatogen infeksiyanın terapiyası aparıcı patogenetik əhəmiyyətə malikdir. İnterstisial (edematoz forma) pankreatit ilə, antibakterial profilaktika göstərilmir. Pankreas nekrozu diaqnozu, bütün etioloji cəhətdən əhəmiyyətli patogenlərə nisbətən təsir dairəsində təsirli bir bakterisid konsentrasiyası yaradan antibakterial dərmanların təyin edilməsini tələb edir. Profilaktik və müalicəvi istifadə üçün seçilən dərmanlar metronidazol, florokinolonlarla birlikdə metronidazol ilə birlikdə olan karbapenemlər, 3-cü və 4-cü nəsil sefalosporinlərdir.

Metabolik çətinlik sindromu, hipermetabolik reaksiyaların inkişafı ilə tam bir parenteral qidalanma təyin olunur (qlükoza, amin turşularının məhlulları). Pankreas nekrozu olan xəstələrdə mədə-bağırsaq traktının funksiyasını bərpa edərkən Treitz ligamentinə endoskopik olaraq və ya əməliyyat zamanı distally quraşdırılmış bir nasojunal zond vasitəsilə həyata keçirilən enteral qidalanma (qida qarışıqları) tövsiyə olunur.

Əməliyyat üçün göstərişlər

Əməliyyat üçün mütləq göstəriş pankreas nekrozunun yoluxmuş formalarıdır (ümumi yoluxmuş pankreatik nekroz, pankreatogen abses, yoluxmuş mayenin əmələ gəlməsi, retroperitoneal nekrotik flegmon, yiringli peritonit, yoluxmuş psevdokist). Xəstəliyin septik mərhələsində cərrahi müdaxilə metodunun seçimi pankreas nekrozunun klinik və patomorfoloji forması və xəstənin vəziyyətinin ağırlığı ilə müəyyən edilir. Pankreas nekrozunun aseptik təbiəti ilə steril nekrotik kütlələrin yoluxma riskinin yüksək olması və intraperitoneal qanaxmanın inkişafı, mədə-bağırsaq traktının yatrogen zədələnməsi səbəbindən laparotomik müdaxilələrin istifadəsi göstərilmir.

Pankreas nekrozunun steril formaları - Əvvəlcə cərrahi müalicənin minimal invaziv texnologiyalarından istifadə üçün göstəriş: retroperitoneal boşluqda kəskin maye formasiyalarının meydana gəlməsi zamanı enzimatik peritonit və / və ya perkutan ponksiyon (drenaj) olduqda qarın boşluğunun laparoskopik yıxılması və boşaldılması. Steril pankreas nekrozu olan bir xəstədə aparılan laparotomik giriş ilə edilən cərrahiyyə, hər zaman lazımlı bir tədbir olacaq və "ümidsizlik əməliyyatları" na aiddir.

Dağıdıcı pankreatitin aseptik dövründə aparılan laparotomik əməliyyatlar ciddi şəkildə əsaslandırılmalıdır.
Bunun üçün göstərişlər ola bilər:

Davam edən hərtərəfli reanimasiya və minimal invaziv cərrahi müdaxilələrin tətbiqi fonunda çoxsaylı orqan disfunksiyalarının qorunması və ya inkişafı;
geniş yayılmış retroperitoneal lezyon,
nekrotik prosesin və ya təcili əməliyyat tələb edən digər cərrahi xəstəliklərin yoluxmuş təbiətini etibarlı şəkildə xaric edə bilməməsi.

Ultrasəs ilə idarə olunan ponksiyon tətbiq edən müdaxilələr

Ultrasəs nəzarəti altında ponksiyon boşaltma müdaxilələri diaqnostik və terapevtik vəzifələri həll edir. Diaqnostik vəzifə, mədəaltı nekrozun aseptik və ya yoluxmuş xarakterini optimal dərəcədə fərqləndirməyə imkan verən bakterioloji, sitoloji və biokimyəvi tədqiqatlar üçün material əldə etməkdir. Tibbi vəzifə, infeksiya əlamətləri aşkar edildiyi təqdirdə patoloji meydana gəlməsinin məzmunu və onun bərpasıdır.

Mədəaltı nekroz üçün ultrasəs nəzarəti altında ponksiyon boşaltma müdaxilələrinə göstərişlər qarın boşluğunda və retroperitoneal boşluqda toplu maye formasiyalarının olmasıdır.

Ultrasəs nəzarəti altında bir qurutma əməliyyatı aparmaq üçün aşağıdakı şərtlər lazımdır: boşluğu yaxşı bir görüntüləmək, drenaj üçün etibarlı bir traektoriyanın olması və fəsadlar olduqda əməliyyatın mümkünlüyü. Pankreatogen mayenin yığılması üçün perkutan ponksiyon müdaxiləsi üsulunun seçimi, bir tərəfdən, təhlükəsiz ponksiyon marşrutu ilə, digər tərəfdən məzmunun ölçüsü, forması və təbiəti ilə müəyyən edilir. Adekvat perkutan müdaxilənin əsas şərti "əks-pəncərə" - obyektə təhlükəsiz akustik girişin olması hesab olunur. Kiçik omentumdan, mədə-bağırsaq və mədə-splenik ligamentdən, boş orqanların və damar arteriyalarının divarlarının xaricindəki trayektoriyaya üstünlük verilir, bu lezyonun topoqrafiyasına və lokalizasiyasına bağlıdır.

Ponksiyon boşaltma müdaxiləsi üçün əks göstərişlər:

məhv sahəsinin maye komponentinin olmaması,
mədə-bağırsaq traktının, sidik sisteminin, damar formasiyasının orqanlarının ponksiyon yolunda olması;
qan laxtalanma sisteminin ciddi pozğunluqları.

Pankreas nekrozundakı irinli nekrotik ocaqların təsirsiz perkutan drenajının əsas səbəbi, əlavə diametrli drenajların quraşdırılması və ya dəyişdirilməsini tələb edən kiçik diametrli drenaj sistemlərinin istifadəsi fonunda geniş miqyaslı səpilmədir. Belə bir vəziyyətdə, ilk növbədə, retroperitoneal məhv toxuma və maye elementlərinin nisbətini, habelə xəstənin vəziyyətinin ayrılmaz dərəcəsini və sistematik iltihab reaksiyasının şiddətini obyektiv qiymətləndirməyə imkan verən KT-nin nəticələrini rəhbər tutmaq lazımdır. Pankreas nekrozu olan bir xəstədə çoxsaylı orqan pozğunluqları olmadıqda, xəstənin vəziyyətinin yaxşılaşdırılması, məhdud pankreas nekrozu fonunda məhv yerinin perkutan sanitariyasından sonra 3 gün ərzində iltihab reaksiyasının klinik və laborator simptomlarının bərpası, azaldılmış echogenezi olan aydın görünən boşluqlarda və lezyonlarda bir neçə drenaj quraşdırmaq üçün müraciət edin. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə məhv zonalarının antiseptik məhlullarla axınının (və ya fraksiya) yuyulmasını təmin etmək lazımdır.

Pankreas nekrozu olan bir xəstədə ultrasəs nəzarəti altında həyata keçirilən pankreatogen maye meydana gəlməsinin drenajının səmərəsizliyi, bir çox orqan çatışmazlığının davamlı və ya irəliləməsi, hiperechoik, echo-inhomogen mənfi incəliklərin olması ilə ortaya çıxan bir sistemik iltihab reaksiyasının sindromları ilə göstərilir.

Geniş yoluxmuş pankreas nekrozu şəraitində, ultrasəs və CT nəticələrinə görə lezyonun nekrotik komponenti onun maye elementindən əhəmiyyətli dərəcədə üstünlük təşkil etdiyi aşkar edilmişdir (və ya sonuncusu perkutan drenajın müəyyən bir mərhələsində yoxdur) və xəstənin vəziyyətinin inteqral şiddəti yaxşılaşmağa meylli deyil, perkutan istifadə. drenaj üsulları qeyri-mümkündür.

Minimum invaziv cərrahi müdaxilələr, laparotomik əməliyyatlardan sonra müxtəlif dövrlərdə məhdud həcmli maye formasiyalarının yaranmasında, xüsusən təkrar debridasiya prosedurlarından sonra aşkar üstünlüklərə malikdir. Perkutan drenaj müdaxilələri uzun və geniş səpələnmə ehtimal edildikdə pankreas nekrozunun bu formaları üçün əsas müalicə metodu kimi istifadə edilə bilməz. Belə vəziyyətlərdə terapevtik effekt əldə etmək üçün laparotomiyanın lehinə meyl etmək lazımdır.