Diabetik nöropatiyanın müalicəsində Milgamma

R.A.MANUSHAROVA, t.ü.f.d., professor D.İ.ÇERKEZOV

Endokrinologiya və Diabetologiya şöbəsi endokrin cərrahiyyə kursu

GOU DPO RMA PO Sosial Səhiyyə Nazirliyi, Moskva, Rusiya

Xəstələrdə diabet Ürək-damar komplikasiyaları diabet olmayan insanlara nisbətən daha çox olur. Bununla birlikdə sabit bir vəziyyətdə qalmaq qlükoza səviyyəsi erkən profilaktika / terapiya ölüm hallarının azaldılmasına və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılmasına kömək edir diabet xəstələri. Şəkərli diabetin artması ilə mikro-damar ağırlaşmalarının artması artır. Güman etmək olar ki, hazırda müşahidə olunan şəkərli diabet xəstəliyinin artması ilə gələcəkdə mikrovaskulyar fəsadların rolu da artacaqdır. Kimi mikrovaskulyar ağırlaşmaların yaranma tezliyi neyropatiyadiaqnostik metodlardan asılı olaraq çox dəyişir. Beləliklə, klinik simptomlar nəzərə alındıqda neyropatiya nisbəti cəmi 25% təşkil edir və elektromioqrafik tədqiqat aparıldıqda, şəkərli diabet xəstələrinin hamısında rast gəlinir.

Diabetik nöropati xəstələrin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır və ayaq xoralarının, qanqrenanın inkişafı üçün bir risk faktorudur. Buna görə, vaxtında diaqnoz və diabetik polinevopatiyanın müalicəsi.

İnsan sinir sistemi mərkəzi, periferik və muxtar sinir sistemindən ibarətdir. Mərkəzi sinir sistemi beyin və onurğa beynindən ibarətdir. Periferik sinir sistemi yuxarı və aşağı ətraflara, magistral, baş tərəfə gedən sinir lifləri ilə əmələ gəlir. Şəkərli diabetdə əsasən periferik sinir sisteminə ziyan dəyir və buna görə bu komplikasiyaya periferik polinevopatiya deyilir. Ən tez-tez diabetik polinevopatiya ilə həssas sinirlər təsirlənir. Xəstələr karıncalanma, uyuşma, ayaqların soyuqluğu və ya yanma hissi, əzalardakı ağrıdan narahatdırlar. Bir neçə ildir ki, bu hadisələr əsasən istirahətdə qeyd olunur, gecə yuxusuna müdaxilə edir və sonradan davamlı və sıx bir xarakter daşıyır.

Artıq bu komplikasiyanın görünüşünün başlanğıcında, "corab" və "əlcəklər" tipində həssaslığın azalmasını (ağrı, toxunma, temperatur, titrəmə), reflekslərin zəifləməsini və motor pozğunluqlarını aşkar etmək mümkündür. Ağrı sıx, yanan, simmetrikdir. Tez-tez ağrı depressiya, dəyərsiz yuxu və iştaha ilə müşayiət olunur. Bu ağrılar, periferik damarların zədələnməsiylə birlikdə ağrıdan fərqli olaraq fiziki güclə yatır.

Həssas pozğunluqlar tədricən distal ayaqlardan proksimala qədər yayılır, sonra əllər də prosesə cəlb olunur. Şəkərli diabet xəstələrində periferik sinirlər təsirləndikdə akson nəqliyyat funksiyası əsasən əziyyət çəkir və bu, sinir və əzələ hüceyrələrinin motor neyronundan əzələ və əksinə istiqamətdə hərəkət etməsi üçün zəruri olan bir sıra bioloji maddələri daşıyır. Axonopatiyalar patoloji proseslərin tədricən irəliləməsi ilə ləngiyirlər. Müxtəlif genezisin aksonopatiyaları ilə periferik sinirlərin funksiyasının bərpası yavaş-yavaş və qismən baş verir, axonsun bir hissəsi daim ölür.

DPN-nin dəhşətli bir komplikasiyası ayağın nevropatik bir yarasıdır, bunun meydana gəlməsinin əsas səbəbləri ağrı həssaslığının və dərinin mikrotrauma itkisidir.

Alt ekstremitələrin fleksorları və ekstensorları arasındakı dengesizlik ayağın "kiçik" əzələlərinin fəaliyyətini azaldır, bu da ayağın arxitekturasında dəyişiklik və ayağın deformasiyasının inkişafına səbəb olur. Bu vəziyyətdə, artan yükləmə təzyiq zonaları plantar səthinin müəyyən sahələrində görünür. Bu bölgələrə davamlı təzyiq yumşaq toxumaların iltihablı bir prosesi və ayaq xoralarının meydana gəlməsi ilə müşayiət olunur. Ağrı həssaslığının azalması və osteoporozun inkişaf tendensiyası, həmçinin şəkərli diabetdə sümük rezorbsiyasına kömək edən qan axınının artması fonunda mikrotrauma sümük qırıqlarına və oynaq zədələnməsinə (birgə çürüməyə, sümüklərin parçalanmasına və parçalanmasına) səbəb ola bilər. Ayaq deformasiya olunur, yeriş dəyişir. Kas-iskelet funksiyasının pozulması ülseratif qüsurların daha da formalaşmasına səbəb olur.

Diabetik nöropatiyanın uzun müddətli müalicəsinə patogenetik və simptomatik yanaşmalar daxildir. Həm patogenetik, həm də simptomatik təsirə malik olan ən təsirli dərmanlar, B vitaminləri - tiamin və piridoksin - yüksək dozada, akson impulslarının aparılması proseslərini yaxşılaşdırır.

Yüksək dozada B qrupunun vitaminləri bir çox metabolik və kliniki təsir göstərir və buna görə də ənənəvi olaraq fərqli bir təbiətdəki diabetik polinevopatiya və degenerativ nevropatiyaların müalicəsində istifadə olunur. Treamin (B1 vitamini) Krebs dövrünün dehidrogenaz komplekslərinin koenzimi olaraq pentoza fosfat dövrünü tənzimləyir və bununla da qlükoza istifadəsi proseslərini idarə edir.

Yüksək konsentrasiyalarda tiyamin, protein xəstəliyi olan xəstələr üçün vacib olan zülalların patobiokimyəvi qlikasiyası proseslərini azaltmağa qadirdir. Tiamin sinir impulsunun keçirilməsində, sinir toxumasının bərpası proseslərində, n-xolinergik reseptorlarda sinir-əzələ ötürülməsinin modulyasiyasında iştirak edərək neyrotrop təsir göstərir.

Benfotiamin

Tiaminə bənzər bir fəaliyyətə sahib olan unikal lipofilik maddə, demək olar ki, 100% bioavailability ilə yüksək təsirli və yaxşı tolere edilən bir dərman. Fizioloji miqdarda suda həll olunan tiamin, aktiv natriumdan asılı nəqliyyat vasitəsilə əmilir. Bağırsaqda əhəmiyyətli konsentrasiyalara çatdıqda bu mexanizm tükənir və daha az təsirli passiv diffuziya işə düşür. Tiaminin maksimal udulması 10% -dən çox deyil. Benfotiamin kinetikası əhəmiyyətli fərqlərə malikdir. Mədə-bağırsaq traktından sorulduğunda, doyma təsiri olmur. Dərmanın bioavailability, tiaminlə müqayisədə 8-10 dəfə yüksəkdir, maksimum konsentrasiyaya çatma vaxtı 2 qat daha azdır, qanda benfotiamin orta konsentrasiyası daha uzun müddət saxlanılır ki, bu da preparatın hüceyrələrdə daha intensiv yığılmasına şərait yaradır.

Maddə aşağı toksikliyə malikdir. 100 mq / kq bədən çəkisi dozasında (siçovullarda) benfotiaminin toksikliyinin araşdırması bu dərmanın yaxşı dözümlülüyünü və nəzarətlə müqayisədə əhəmiyyətli fərqlərin olmamasını göstərdi. Dərmanı orta terapevtik dozalarda istifadə edərkən, yan təsirləri olmadı. Dərmanın tərkibində benfotiamin istifadəsinə dair göstərişlər şəkərli diabet və B1 vitamini çatışmazlığı səbəbindən polineuriyalardır.

Piridoksin (B6 vitamini)

Fizioloji cəhətdən aktiv forma - piridoksalfosfat bir koenzim və metabolik təsir göstərir. Bir koenzim olmaqla, piridoksal fosfat bir sıra amin turşularının, xüsusən triptofan, kükürd tərkibli amin turşuları və hidroksi amin turşularının maddələr mübadiləsində mühüm rol oynayır və şəkərli diabet xəstələri üçün çox vacib olan glikogenin fosfolyasiyasında iştirak edir. Piridoksalfosfat sinir sisteminin optimallaşdırılmasına səbəb olan vasitəçilərin - katekolaminlər, histamin, aminobutirik turşuların sintezində iştirak edir.

Piridoksin, enerji proseslərində və sinir fəaliyyətində iştirak edən, metabolik bir amil olan, parçalanmış bir təsirə sahib olan və hematopoez prosesində iştirak edən hüceyrə içərisindəki maqnezium ehtiyatlarını artırır. Piridoksinin mədə-bağırsaq traktında udulması heç bir doyma effekti vermir və buna görə qanda konsentrasiyası bağırsaqdakı məzmundan asılıdır. Piridoksalfosfat həzm sistemindən sürətlə əmilir, böyrəklərdən xaric olur. Plasental maneədən keçərək ana südü ilə xaric olur.

Koenzim Vitamin B6

Metabolik təsir göstərir, xolesterol və lipidlərin konsentrasiyasını azaldır, qaraciyərdə glikogenin miqdarını artırır, detoksifikasiya xüsusiyyətlərini yaxşılaşdırır, histamin maddələr mübadiləsində iştirak edir. Dəridə və selikli qişalarda metabolik prosesləri stimullaşdırır.

Piridoksalfosfat ümumiyyətlə yaxşı tolere edilir. Allergik reaksiyalar, mədə şirəsinin turşuluğunun artması mümkündür.

Diabetik polinevopatiyanın müalicəsində ən yaxşı dərmanlardan biri 100 mq benfotiamin və 100 mq piridoksin olan Milgamma compositumdur. Dərman qəbul edərkən əlavə rahatlıq təmin edən və komponentlərin qarşılıqlı əlaqəsinin olmamasını təmin edən dragees şəklində mövcuddur. Yağların həll olmasına görə benfotiamin suda həll olunan tiamin duzları ilə müqayisədə 8-10 qat daha yüksək biomüvafiqliyə malikdir. Ağızdan tətbiq edildikdə, beyin onurğası mayesindəki benfotiamin səviyyəsi yalnız tiamin suda həll olunan duzların parenteral tətbiqi ilə əldə edilə bilən dəyərlərə çatır. Benfotiamin, heksosamin yolu kimi metabolik mexanizmlərin hiperqikemiyası nəticəsində yaranan inhibisiyaya səbəb olan transketolazı detoksifikasiya edən fermentin aktivləşdirilməsinə səbəb olur. Milgamma compositum həm monoterapiya şəklində, həm də digər dərmanlarla birlikdə gündə 150-900 mq dozada şifahi olaraq qəbul edilir.

DPN üçün göstərilən dərmana əlavə olaraq, B vitaminlərinin terapevtik dozaları və yerli bir anestezik lidokain olan Milgamma inyeksiya üçün bir həll istifadə olunur:

- Tiamin hidroklorür - 100 mq.

- Piridoksin hidroxloridi - 100 mq.

- Sianocobalamin hidroklorür - 1000 mq.

- Lidokain - 20 mq.

Dərman analjezik təsir göstərir, qan dövranını yaxşılaşdırır və sinir sisteminin bərpasını stimullaşdırır. Hazırlığa daxil olan yüksək dozalı B vitaminləri, yuxarıda göstərildiyi kimi, sinirlərin və motor aparatlarının iltihablı və degenerativ xəstəliklərində faydalı təsir göstərir. Yüksək dozada analjezik təsir yaxşı özünü göstərir, sinir sisteminin işi və hematopoez prosesi normallaşdırılır. Lidokain və enjekte edilmiş məhlulun kiçik bir həcminin enjeksiyonları praktik olaraq ağrısız hala gətirdiyini qeyd etmək vacibdir, bu da xəstənin müalicəyə uyğunluğunu artırır.

Müxtəlif mənşəli sinir sistemi xəstəlikləri üçün Milgamma və Milgamma kompozit preparatları:

- Neyropatiya (diabetik, alkoqol və s.),

- Nevrit və polinevit, o cümlədən retrobulbar nevriti,

- Periferik parez (üz siniri də daxil olmaqla),

- Nevralji, daxil. trigeminal sinir və interkostal sinir,

Dərman dekompensasiya olunmuş ürək fəaliyyətinin ağır və kəskin formaları ilə, neonatal dövrdə və dərmana qarşı həssaslıqla qəbul edilə bilməz.

Diabetik nöropatiyanın müalicəsi aşağıdakı sahələri əhatə edir.

- Diabetes mellitusun kompensasiyası (qlükoza azaltma terapiyasının intensivləşdirilməsi).

- Zədələnmiş sinir quruluşlarının patogenetik müalicəsi (inyeksiya şəklində Milgamma preparatları və ağızdan tətbiq üçün tablet şəklində Milgamma kompozitumu və ya a-lipoik turşu preparatları + Milgamma compositum).

- Ağrının simptomatik müalicəsi.

Sachse G. və Reiners K. (2008) diabetik nöropatiyanın rasional müalicəsini aşağıdakı kimi tövsiyə edir:

Üçüncü mərhələ

Qarışıq terapiya (tiyos turşusu + benfotiamin):

- Tiyogamma - damarda gündə 600 mq damcı

- Milgamma compositum - gündə 3 dəfə 1 tablet

- 4-6 həftə ərzində iki dərman.

Bir çox xarici və yerli klinik tədqiqatlar Milgamma və Milgamma kompozitumunun diabetik nöropatiyanın müalicəsində effektivliyini və təhlükəsizliyini təsdiqləyir.

İşimizdə diabetik nöropati olan 20 xəstədə (Milgamma 10 enjeksiyonu, sonra 6 həftə Milgamma kompozitumu) ilk müalicə rejimini istifadə etdik və akson funksiyasının bərpasını ifadə edən elektrofizyolojik parametrlərin yaxşılaşdırılması ilə birləşdirilmiş DPN-nin klinik mənzərəsinin müsbət dinamikasını qeyd etdik. Ədəbiyyata görə, Milgamma kompozitumunun effektivliyi diabetli xəstələrdə ürək nevropatiyasında da qeyd edilmişdir.

2 tip diabetli 20 xəstəni müşahidə etdik, xəstələrin orta yaşı 58 yaş, diabetin müddəti 9 il, nöropatiyanın müddəti 3 il oldu.

Müşahidə etdiyimiz bütün xəstələrdə ağrı ilə diabetik periferik nöropati əlamətləri var. 7 xəstədə simptomlar kəskin, qalan xəstələrdə isə diabetik polinevopatiyanın əlamətləri orta səviyyədədir. İlk vəziyyətdə, müalicə Milgamma gündə 2 ml gündə (10 inyeksiya) enjeksiyonları ilə başlandı və sonra ən az 4-6 həftə ərzində gündə 3 dəfə Milgamma compositum 1 tabletinin ağızdan tətbiqinə keçirildi. Orta dərəcəli DPN simptomları olan xəstələrdə Milgamma compositum 1 tablet ilə gündə 3 dəfə 4-6 həftə ərzində müalicə aparıldı. Müalicənin bu üsulu xəstə və ailəsi üçün yalnız əlverişli və ağır deyil, həm də daha ucuzdur, çünki xəstəxanaya yerləşdirmə tələb olunmur, bu da müalicənin dəyərini xeyli azaldır. DPN-nin təkrarlanmasının qarşısını almaq üçün metabolik pozğunluqlar üçün mümkün olan maksimum kompensasiya fonunda ilkin terapiyadan 6-12 ay sonra təkrar terapiya kursları keçirildi.

Müalicə nəticəsində ağrı həssaslığının azalmasına və bütün digər simptomların müsbət dinamikasına nail olundu. diabetik polinevopatiya xəstələrin böyük əksəriyyətində (17-də). Gündəlik ortalama ağrı intensivliyi 60-70% azaldı və Milgamma və Milgamma kompozitumunun istifadəsinin təsiri olduqca tez inkişaf etdi - terapiyanın başlanmasından 2 həftə sonra. Göstərilən dərmanı (inyeksiya və oral dərman) birlikdə qəbul edərkən aşağıdakı simptomlar azaldı: yanma, atışma və dikiş ağrıları. Gecədə ağrıların olduğu xəstələr qrupunda, intensivliyinin azalması qeyd edildi. Gecə ağrıları, əsasən xəstələrin həyat keyfiyyətinin azalmasının səbəbidir, buna görə müalicədən sonra xəstələr gündüz və xüsusən də gecə ağrısının azalması nəticəsində həyat keyfiyyətinin yaxşılaşmasına səbəb olurlar. Dərman Milgamma compositumun təsiri 4-6 həftə davam edən müalicə zamanı artdı.

Tədqiqat Milgamma'nın yaxşı tolerantlığa və təhlükəsizliyə sahib olduğunu göstərdi. Yan təsirlər dərmanın əvvəlində və əsasən ürək bulanması, başgicəllənmə şəklində müşahidə edildi. Bu təsirlər təbiətdə yüngül və ya orta dərəcədə az idi və dərman qəbul etdikdən 10 gün sonra zəifləməyə və ya tamamilə yox olmağa meylli idi.

Beləliklə, diabet mellitusundakı polineuropatiya mürəkkəbdir və əsasən periferik sinir sistemindəki pozğunluqlarla əlaqədardır. Patogenezin öyrənilməsindəki tərəqqi, Milgamma və Milgamma compositum daxil olan DPN-nin patofizyolojik mexanizmlərinə birbaşa təsir edən, qan tədarükünə aparan, sinir toxumasının bərpasını stimullaşdıran, sinir impulsunun sürətini artıran və analjezik təsir göstərən kompleks təsiri olan dərmanların axtarışı üçün yeni imkanlar açır. .Dərman diabetik nöropatiyanın kompleks müalicəsində mühüm yer tutur.