Pankreas fistula

Mədəaltı vəzinin fistula, xarici mühit və ya daxili orqanlarla bağırsaq kanallarının patoloji mesajları adlanır.

Fistulanın ağzı dəri üzərində açıldıqda və fistula içiboş bir orqan (mədə, kiçik və ya bağırsaq) ilə əlaqə qurarkən daxili fistulalar var. Tam və natamam ola bilərlər.

Kanalın proksimal hissəsini maneə törətdikdə (tam fistula) bütün pankreas suyu xaricində sərbəst buraxılır. Natamam olan fistulalarla, mədəaltı vəzinin əsas hissəsi təbii olaraq onikibarmaq bağırsağa axır və yalnız bir hissəsi fistula ilə ayrılır.

xarici mədəaltı vəzi ağrıları, əksər hallarda açıq bir qarın zədəsindən sonra və ya öz kanallarının açılması ilə birlikdə bezdə aparılan bir əməliyyatdan sonra meydana gəlir. Daxili fistula ümumiyyətlə qonşu bir orqanın divarına keçən bezdəki dağıdıcı dəyişikliklərin nəticəsidir (kəskin pankreatit, pankreas kistasının nüfuz və perforasiyası).

Klinika və Diaqnostika

xarici pankreatik fistullar üçün, fistulanın xarici açılışı ilə pankreas suyunun sərbəst buraxılması xarakterikdir. Boşalma miqdarı fistula növündən asılıdır. Tam bir fistula (nadir) ilə gündə 1 1.5 L-ə qədər suyu, natamam olanları ilə, çox vaxt bir neçə damcı buraxılır. Yağ bezində və fistulanın divarlarında dağıdıcı və iltihablı dəyişikliklərin şiddətindən asılı olaraq ya qan və irin qarışığı olan saf pankreas suyu və ya mədəaltı vəzi suyu ifraz olunur.

Xarici tərəfdən çox miqdarda mədəaltı vəzi suyunun sərbəst buraxılması səbəbiylə natamam fistula ilə dərinin macerasiyası çox tez inkişaf edir. Pankreas suyunun əhəmiyyətli dərəcədə itirilməsi xəstənin vəziyyətinin kəskin şəkildə pisləşməsinə, zülal, yağ və karbohidrat mübadiləsində ciddi pozuntulara, suyun, elektrolitlərin və turşu əsasının pozulmasına səbəb olur. Çox vaxt bu itkilər susuzlaşmaya, tükənməyə, dinamikaya və ağır hallarda komaya səbəb olur.

Daxili fistula ilə mədə və ya bağırsaq lümenində pakrez suyunun sərbəst buraxılması baş verir. Bu baxımdan xarici fistulalar üçün xarakterik olan ciddi patofizyoloji dəyişikliklər baş vermir.

Xarici fistulların diaqnozu böyük bir çətinlik deyil. Son diaqnoz ayrılmış fistuladakı pankreas fermentlərinin tərkibini araşdıraraq təsdiqlənir. Diaqnozu dəqiqləşdirmək üçün fistuloqrafiya istifadə edilməlidir. Fistuloqrafiya kontrastı mədəaltı vəzinin kanallarını doldurursa, diaqnoz şübhə doğurmur.

natamam fistula ümumiyyətlə vəziyyəti yaxşılaşdırmaq, tükənmə və susuzlaşdırma ilə mübarizə tədbirlərini əhatə edən konservativ müalicənin təsiri altında bağlanır.

Yağ bezlərinin sekretor fəaliyyətini azaltmaq üçün, pankreas suyunun (zülallarla zəngin və karbohidratda zəif) sərbəst buraxılmasını məhdudlaşdıran sitostatiklər, antispazmodiklər və xüsusi bir pəhriz təyin edilir.

Yerli müalicə, fistula ətrafındakı dəriyə qulluq, onun macerasyonunun qarşısını almaq və içindəki drenajın daxil olması, tərkib hissəsi aspirasiya edildiyi və proteolitik fermentləri aktivləşdirmək üçün fistula laktik turşunun zəif bir həlli ilə yuyulmasından ibarətdir. Tamamlanmamış fistulalar ümumiyyətlə bir neçə ay konservativ müalicənin təsiri altında bağlanır.

Tamamilə yumruqlarla cərrahi müalicə göstərilir. Ən çox görülən əməliyyatlar bunlardır: fistulanın eksizasiyası, formalaşmış fistulanın mədəə və ya bağırsağa bağlanması, patoloji prosesdən təsirlənmiş distal pankreasın eyni vaxtda rezeksiyası ilə fistula eksizasiyası.

Gastroenterologiya - Pankreasın kistaları və fistulaları

Pankreasın kistaları və fistulaları - Gastroenterologiya

Pankreasın kistaları və fistulaları nadir deyil. Kistlər içərisində maye olan kapsullardır. Onlar bezin özündə, eləcə də ətrafdakı toxumalarda yerləşirlər. Bu xəstəlik hər yaşda və cinsindən asılı olmayaraq baş verir. Pankreas kistaları - kollektiv bir anlayışdır.

Kistlər bir neçə növə bölünür:

Anadangəlmə. Bunlara pankreas toxumasının, həmçinin kanal sisteminin bir arızası nəticəsində əmələ gələn kistlər daxildir.
Alinib.

Əldə olunan kistlər öz növbəsində tutma, degenerasiya, çoxalma, parazitar bölünür.
Tutma kistləri bezin ifraz edən kanallarının sərtləşməsi nəticəsində, həmçinin daş və ya şiş tərəfindən tıxandıqda yaranır.
Degenerativ kistlər mədəaltı nekroz zamanı, qanaxmadan, travmadan və ya şiş prosesi zamanı pankreas toxumasına ziyan vurması nəticəsində inkişaf edir.
Proliferativ kistlər qarın neoplazmasıdır. Bunlar sistadenokarsinomalar və sistadenomalardır.
Parazitar kistlər, oynizmin echinococcus və cicicercus ilə yoluxması zamanı baş verir.

Divarlarının quruluşundan asılı olaraq bir kist.

Divarlarının quruluşundan asılı olaraq saxta və əsl pankreas kistaları var. Həqiqi kistlər anadangəlmə disontogenetik kistlər, kistadenomalar və sistadenokarsinomalar, əldə edilmiş tutma kistalarıdır. Həqiqi kistlər bütün vəzi kistlərinin 20% -ni təşkil edir. Əsas xüsusiyyəti daxili səthində mövcud olan epitel astarının olmasıdır. Həqiqi kistlərin ölçüləri saxta olanlardan daha böyükdür. Bəzi cərrahlar üçün kistalar əsl tapıntıya çevrilir.

Yalançı kistin divarları sıxlıqlı periton və lifli toxuma olur. Həqiqi bir kistdən fərqli olaraq, yalançı içəridə bir epitel astarlı deyil. Yalançı kistlərin içərisində qranulyasiya toxuma ilə örtülmüşdür. Boşluqda nekrotik toxumaları olan bir maye var. Bu mayenin fərqli bir xüsusiyyəti var. Bir qayda olaraq, bu qan qarışığı və laxtalanma ehtiva edən bir çirkli və seroz ekssudatdır, pankreas suyu da ola bilər. Pankreasın başında, bədənində və quyruğunda yalançı bir kist meydana gəlir. Kistdə olan mayenin miqdarı bəzən 1-2 litrə və ya daha çox olur. Böyük bir kist tez-tez müxtəlif istiqamətlərə yayılır. Kiçik omentum istiqamətində irəli və yuxarı yerləşə bilər, qaraciyər itələdikdə, mədə aşağıya doğru. Kist mədə-bağırsaq bağlamasına da gedə bilər, eyni zamanda mədənin özünü itələyir və eninə kolon aşağıya doğru hərəkət edir.

Böyük kistlər.

Böyük pankreas kistləri ümumiyyətlə heç bir əlamət göstərmədən sızır. Kist çox böyüdüsə və qonşu orqanları sıxışdırmağa başlasalar. Kistlərin ümumi simptomları yuxarı qarındakı ağrıdır, dispeptik simptomlar görünür, ümumi vəziyyət pozulur, zəiflik yaranır, bir adam arıqlayır və bədən istiliyi yüksəlir. Palpasiya zamanı qarın nahiyəsində bir şiş bənzər bir forma palpasiya edilir.

Xəstə darıxdırıcı, daimi ağrı, bəzi hallarda paroksismal ağrı görünməyə başlayır. Xəstə əyilmiş vəziyyətdə və ya diz-dirsək mövqeyində olmalı olduqda, bel bağlayır. Ən şiddətli ağrı, kist günəş pleksusuna və çölyak üzərinə basdıqda görünür. Ancaq yenə də nəhəng kistlərlə ağrılar bir az ifadə edilir, xəstələr epiqastrik bölgədəki sıxılma duyğularından şikayət edirlər. Çox vaxt dispeptik simptomlar ürək bulanması, bəzən qusma, habelə qeyri-sabit tabure olur.

Tədqiqat zamanı əsas simptom şiş meydana gəlməsidir. Kist böyükdürsə, ilk müayinədə aşkar edilə bilər. Sərhədlər aydın, forma oval və ya dəyirmi, kistin səthi hamar. Lokalizasiyadan asılı olaraq şiş bənzər bir forma göbək bölgəsində, epiqastriyada, eləcə də sol və sağ hipokondriyada təyin olunur.

Bir kistin fəsadları.

Mədəaltı vəzi kistasının ən gözə çarpan komplikasiyaları onun boşluğunda qanaxmalar, yiringli proseslər, kistlər, xarici və daxili fistulalar, qonşu orqanların sıxışdırılmasından sonra ortaya çıxan müxtəlif pozğunluqlar, peritonitin sonrakı inkişafı ilə əlaqədardır.

Diaqnoz üçün xəstəliyin klinik əlamətləri nəzərə alınır və xüsusi tədqiqat metodları aparılır. Qan və sidikdə pankreas fermentlərinin sayında artım müşahidə olunur. Ultrasəs müayinəsi də daxil olmaqla bilgisayarlı tomoqrafiya, maye ilə dolu bir sıx meydana gəlməni aşkar etməyə kömək edir.

Müalicə cərrahi üsulla aparılır. Kistdən təsirlənən pankreasın bir hissəsi rezeksiyalanır. Psevdokistlərlə drenaj əməliyyatları istifadə olunur.

Mədəaltı vəzinin fistülləri.

Pankreas fistülləri, mədəaltı vəzi kanallarının daxili orqanlarla və ya xarici mühitlə əlaqəli patoloji mesajlarıdır. Ağız dəri üzərində əmələ gəldikdə fistulalar xarici olur və fistula içiboş orqanlarla (kiçik və böyük bağırsaq və ya mədə) təmasda olduqda daxili. Fistüllər tam və natamamdır. Tam bir fistula ilə mədəaltı vəzi suyu xaricində fistula vasitəsilə ifraz olunur. Tamamlanmamış bir fistula, pankreas suyunun onikibarmaq bağırsağa və qismən xaricə fistula axması ilə xarakterizə olunur.

Əsasən fistüllər qarın travması zamanı və ya mədəaltı vəzi üzərində əməliyyatlardan sonra, kanallarını açdıqdan sonra meydana gəlir. Daxili fistulalar bitişik orqanın divarına keçən pankreasdakı dəyişikliklər səbəbiylə ortaya çıxır (pankreatit, pankreas kistasının perforasiyası və penetrasiya ilə).

Tamamilə fistula ilə cərrahi müalicə aparılır. Əməliyyatların əsas növləri fistulanın eksizasiyası, əmələ gələn fistulanın ya mədəyə, ya da bağırsağa bağlanmasıdır. Fistula təsirlənən pankreas ilə birlikdə çıxarılır.

Xroniki pankreatit

Xroniki pankreatit (CP), mədəaltı vəzinin (mədəaltı vəzi) xroniki təkrarlanan iltihabi xəstəliyi, orqanizmin glandular toxumasının mütərəqqi atrofiyasına, parenximanın hüceyrə elementlərinin birləşdirici toxumasının dəyişdirilməsinə, kanalların zədələnməsinə, ekzo və endokrin vəzinin funksiyalarının itirilməsinə səbəb olur.

Son onilliklər ərzində xroniki pankreatitin yayılması artdı və böyük tibbi və sosial əhəmiyyət kəsb etdi.

Pankreatitin səbəbləri və onun meydana gəlməsinə kömək edən amillər. Pankreatitə səbəb ola biləcək və ya onun meydana gəlməsinə səbəb ola biləcək 140-dan çox amil məlumdur. Bununla birlikdə, cərrahi xəstələrin böyük əksəriyyətində pankreatit üç əsas amil ilə əlaqələndirilir, bunların hər biri xəstəliyin həm kəskin, həm də xroniki formalarında etioloji rol oynaya bilər. Bu amillər aşağıdakılardır (əhəmiyyət baxımından):

1) alkoqoldan uzun müddət və həddindən artıq istifadə (alkoqolizm),
2) mədəaltı vəzi ilə bitişik orqanların xəstəlikləri, ilk növbədə safra yollarının (xolelitiyaz), daha az tez-tez onikibarmaq bağırsağın və s.,
3) pankreas zədə, o cümlədən intraoperativ.

İlə inanırdı alkoqolizm CP'nin təxminən 3/4 hadisəsi əlaqələndirilir və xüsusilə ölkəmizdə alkoqolizmin yayılmasının sürətlə artması, son onilliklərdə, xüsusən də gənc və orta yaşlı kişilərdə pankreatit xəstəliyinin kəskin artmasını təyin edir.

Öd daşı xəstəliyi - Orta yaşlı və yaşlı qadınlarda üstünlük təşkil edən pankreatitin ikinci ən vacib səbəbi. Məlumdur ki, inkişaf etmiş ölkələrdə uzun müddətdir xolelitiaz olan xəstələrin sayında nəzərəçarpacaq dərəcədə artım müşahidə olunur ki, bu da onunla əlaqəli pankreatit tezliyinin artmasını müəyyənləşdirir.

İlk iki səbəblə müqayisədə travma - həm "təsadüfi", həm də cinayətkar və əməliyyat - az əhəmiyyət kəsb edir və ilk növbədə xroniki formaya çevrilə bilən kəskin pankreatitə səbəb olur.

Etiologiyalı bir faktor olaraq travma həm bezə həm də dolayı təsir göstərə bilər. Birbaşa məruz qaldıqda, mexaniki qüvvənin təsiri altında vəzi toxumasına birbaşa ziyan meydana gəlir (qarın qapalı və ya nüfuz edən travması, bezin özündə və ya ətraf orqanlarda, xüsusən də duodenal papillada əməliyyatlar). Travmanın dolayı təsirləri, ümumiyyətlə, travmatik şok zamanı bezdəki mikrosirkulyator iskemik pozğunluqlarla, habelə ürək əməliyyatı zamanı uzun və ya qüsursuz ekstrakorporeal dövranla əlaqələndirilir.

Travmatik pankreatitlərin sayı da artmağa meyllidir. Bu, mədəaltı vəzi üzərində aparılan əməliyyatların sayının artması, geniş onikibarmaq bağırsaqdakı endoskopik manipulyasiyalar və cərrahi müdaxilələr (retrograd xolangiopankreatografiya (RCP), endoskopik papillosfinkterotomiya (EPST)).

Beləliklə, pankreatitin hər üç əsas səbəbinin təsiri gücləndi ki, bu da xəstəliyin yayılmasının XX əsrdə nəhəng artımını izah edir.

XX əsrin əvvəllərində. Pankreatit nadir bir xəstəlik hesab olunurdu və kəskin qarın xəstəliklərinin diaqnozu və cərrahi müalicəsi sahəsində o zaman ən böyük səlahiyyət sahibi olan fransız cərrah A. Mondor, ömründə iki dəfə kəskin pankreatit tanıya bildiyinə görə qürur duyurdu. Hazırda təcili yardım sistemində çalışan hətta təcrübəsiz bir cərrah bir həftə içində eyni və ya daha böyük nailiyyətlə, hətta bir saatla öyünə bilər.

Pankreatitin səbəbi və ya inkişafına köməkçi sayılan bir çox digər amillər az əhəmiyyətlidir, nadir hallarda pankreas lezyonlarına səbəb olur, xüsusən də cərrahın diqqətini tələb edir. Bu amillər arasında daha məşhurları bunlardır:

• endokrin xəstəliklər (birincili hiperparatireoz, Kuşinq xəstəliyi);
• hiperlipidemiya və hipergliseridemiya, xüsusilə hamiləliyi çətinləşdirən digər genezis kimi
• dərmanlar (oral kontraseptivlər, kortikosteroidlər, azatioprin və digər immunosupressantlar),

Allergik və otoimmün amillər,
• irsi xəstəliklər (pankreasın kistik fibrozu, kistik fibrozun təzahürü kimi, genetik səbəb olan metabolik və enzimatik xəstəliklər, xüsusən pankreas sekresiyasının viskozitesini və pankreas kanalında kalsifikasiya edilmiş kalsiumun meydana gəlməsini artıran kalsium sabitləşdirici amilin anadangəlmə çatışmazlığı)
• pankreas işemiyası, xüsusən çölyak magistralının sıxılma stenozu və digər səbəblərlə
• parazitar xəstəliklər (ascariasis və s.)

Patogenezi. Xəstələrin böyük əksəriyyətində pankreatitin patogenezi, öz istehsal etdiyi həzm fermentləri tərəfindən vəz toxumasının zədələnməsinə əsaslandığı ümumiyyətlə qəbul edilə bilər. Normalda bu fermentlər təsirsiz bir vəziyyətdə (amilaza və müəyyən lipaz fraksiyaları istisna olmaqla) ifraz olunur və yalnız onikibarmaq bağırsağa daxil olduqdan sonra aktiv olurlar. Müasir müəlliflərin əksəriyyəti onları ifraz edən orqandakı fermentlərin avtoqaqressiyasına kömək edən üç əsas patogenetik amili ayırd edirlər:

• vəzi sekresiyasının onikibarmaq bağırsağa və intraduktal hipertansiyona axışında çətinlik;
• mədəaltı vəzi suyunun qeyri-adi dərəcədə yüksək həcmi və fermentativ fəaliyyəti;
• duodenum və safra içərisində olan mədəaltı vəzinin kanal sisteminə daxil olur.

Uzun müddət tripsin, pankreatitdə mədəaltı vəzi toxumalarının zədələnməsindən məsul olan əsas ferment hesab edilmişdir (zədələnmiş hüceyrə sitokinazası və ya duodenal enterokinaz tərəfindən onun traktoru trenpinogenini aktivləşdirdikdən sonra). Son zamanlarda fosfolipaza daha çox əhəmiyyət verilir Ah proenzimdən safra turşuları və digər amillər, xüsusən tripsin tərəfindən aktivləşdirilir. Bu ferment fosfolipid membranlarını təmizləyərək canlı acinar hüceyrələrini məhv etməyə qadirdir. Dodaqlar, pankreas və parapankreatik nekrozun (steatonecrosis) əsas hissəsinin meydana gəlməsindən məsuldur. Tripsin və digər aktivləşdirilmiş proteolitik fermentlər (elastaz, kollagenaz, kallikrein) birləşdirici toxuma üstünlük təşkil edən hüceyrədənkənar elementləri parçalayır və pankreas interstitial damarlar bəzi xəstələrdə pankreatik nekrozun hemorragik xarakteri ilə əlaqəli olan hərəkət üçün vacib bir hədəfdir.

Fermentlərin patoloji qeyri-üzvi aktivləşdirilməsi və vəzi toxumasına ziyan vurma mexanizmləri pankreatitin səbəbindən asılı olaraq dəyişir.

Beləliklə, məlumdur alkoqol xüsusilə böyük dozalarda, refleks və yumoral şəkildə pankreas suyunun həcmini və fəaliyyətini kəskin artırır. Buna qida amilinin stimullaşdırıcı təsiri əlavə olunur. Bundan əlavə, alkoqol qaraciyər pankreas ampulasının sfinkterinin spazmına (Oddi sfinkteri) kömək edir, pankreas sekresiyasının viskozitesinin artmasına, tərkibindəki protein çöküntülərinin meydana gəlməsinə səbəb olur, sonradan xəstəliyin xroniki formasına xas olan daşlara çevrilir. Bütün bunlar sekresiyanın axışını çətinləşdirir və 350-400 mm su sütunundan yuxarı bir səviyyədə kanalların və acininin epitelial hüceyrələrinə zərər verə və ferment aktivləşdirmə mexanizmini tetikleyen sitokinazaların sərbəst buraxılmasına səbəb ola bilən intraduktal hipertenziyaya səbəb olur. Oddi spazmının sfinkteri safra turşuları səbəbiylə öd-pankreas reflü və fermentlərin intraduktal aktivləşməsinə səbəb olur. Yüksək qan spirt konsentrasiyasının glandular hüceyrələrə birbaşa zərər verici təsiri də istisna edilmir.

İlə əlaqəli pankreatit ilə safra yolları xəstəlikləri əsas patogenetik amil, safra daşlarının getdiyi və əsas pankreas kanalının axdığı yerdən, əvvəllər qeyd olunan "ümumi kanal" ın olması ilə əlaqəli olan mədəaltı vəzi şirəsinin onikibarmaq bağırsağa axmasının pozulmasıdır. Safra və pankreatik kanalların ayrı axını ilə, həmçinin əlavə (santorinium) kanalın onikibarmaq bağırsağına ayrı axın ilə, mədəaltı vəzinin əsas borusu ilə əlaqə quraraq, safra pankreatiti inkişaf etmir.

Vater ampulasından keçərək safra daşları müvəqqəti olaraq uzanır, Oddi sfinkterinin spazmına və keçici kanal bağırsaq hipertenziyasına səbəb olur, vəzi toxumasına fermentativ ziyan və ehtimal ki, bəzi hallarda asimptomatik və ya safra kolikasının hücumu ilə maskalanmış kəskin pankreatitin hücumuna səbəb olur. Yüksək pankreas və safra təzyiqinə görə safra daşlarının təkrar "itələməsi" duodenal papilla və stenotik papillitin mukozasına travma gətirə bilər ki, bu da safra və mədəaltı vəzi şirəsinin keçməsini çətinləşdirir, həmçinin daşların təkrar keçməsini çətinləşdirir. Safra pankreas kanalına axması da nəzərdən keçirilən pankreatit şəklində bir rol oynaya bilər və xolangit olduqda mikrob fermentləri də pankreas fermentlərinin aktivləşməsinə kömək edir.

Pankreatitin patogenezində müstəqil bir rol oynaya bilər onikibarmaq bağırsağın xəstəlikləri bütün lümendəki duodenostaz və hipertansiyonla əlaqəli və onikibarmaq bağırsaq tərkibinin pankreas kanalına daxil olmasına töhfə verir (Billroth-P tipinə görə mədənin rezeksiyasından sonra "adductor loop sindromu" daxil olmaqla). Onikibarmaq bağırsağın parapapillary divertikuli həm spazmı, həm də (nadir hallarda) Oddi sfinkterinin atoniyasına səbəb ola bilər.

At birbaşa zədə bezə mexaniki ziyan, fermentlərin nekrotik hüceyrələrdən sərbəst buraxılması ilə fermentlərin intraorgan aktivləşməsinə və travmatik bir əlavə fermentativ iankreonekrozun sonrakı inkişafına səbəb olur. Böyük duodenal papilla (RCHP, EPST) üzərində endoskopik müdaxilələrlə Vater ampulasının selikli qişası və əsas pankreas kanalının terminal hissəsi tez-tez yaralanır. Travma, qanaxma və reaktiv ödem nəticəsində, mədəaltı vəzinin ifraz olunmasına mane ola bilər və pankreatitin patogenezindəki rolu əvvəlcədən nəzərdən keçirilmiş kanalizasiya hipertenziyası inkişaf edə bilər. RCP zamanı kontrast agentin tətbiqi ilə kanalın divarları həddindən artıq təzyiq nəticəsində də zədələnə bilər.

At dolayı ifşa təsadüfi və əməliyyat xəsarətlər mədəaltı vəzi üzərində (travmatik şok, qanaxma, uzun müddətli perfuziya ilə ürək əməliyyatı), aktivləşdirici hüceyrə amillərinin sərbəst buraxılması ilə vəzili toxuma zədələnməsi əsasən mikrosirkulyasiya pozğunluqları və əlaqəli hipoksiya ilə əlaqədardır.

Kəskin bir nəticəsi olmayan xroniki pankreatitdə enzimatik ziyan, nekrobioz, nekroz və pankreatositlərin otolizi də var, bunlar həm tədricən, həm də uzun müddət işləyən amilin təsiri altında və kəskin şəkildə - xroniki prosesin kəskinləşməsi zamanı baş verir.

Kiçik yayılmış nankreonekroz fokuslarının çapıq toxuması ilə əvəzlənməsi ilə pankreas sklerozu, akinin sıxılması, ifrazat kanallarının deformasiyasına və sekretrik cərəyanlara səbəb olur ki, bu da sekresiya axınının pozulmasında və ümumiyyətlə xroniki pankreatitin patogenezində mühüm rol oynayır. Bezdəki sisrisial prosesin irəliləməsi həm xarici, həm də hüceyrəarası funksiyaların (həzm pozğunluğu, şəkərli diabet) əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına, həmçinin pankreas başının qalınlığından (obstruktiv sarılıq), portal portal damardan (portal hipertansiyon) keçən ümumi öd kanalının sıxılmasına səbəb ola bilər.

Nekrozun kiçik ocaqlarının kapsüllənməsi vəziyyətində, ikincidir kalsifikasiya spirtli CP və dəyərsizləşmiş kalsium mübadiləsi ilə əlaqəli pankreatit üçün xüsusilə xarakterikdir (hiperparatiroidizm, kalsium sabitləşdirən amil çatışmazlığı). Xroniki pankreatitdə mədəaltı parenximanın kalsifikasiyası keçmiş fokal pankreatik nekrozun dolayı sübutu kimi xidmət edir, çünki kalsium duzları ümumiyyətlə devizləşmiş, ölü toxuma daxil olur.

Pankreas nekrozunun daha böyük fokusları, ekzapsulasiyaya çıxdıqda, bəzi hallarda aseptik olaraq meydana gələ bilər və əvvəlcə nekrotik toxuma ilə düzəldilmiş və tədricən parçalanma və dağılandan sonra - buludlu, tədricən işıqlı, işıqlı olan yalançı pankreatik, parapankreatik və ya lifli divarları ilə birləşdirilmiş kistaya çevrilə bilər. pankreas sekresiya fermentləri. İnfeksiya, adətən, pozğunluğun müxtəlif mərhələlərində olan pus və pankreas nekrozunun elementlərini özündə saxlayan ləng pankreas və ya parapankreatik bir xora absesinin başlanmasına səbəb olur. Bununla birlikdə, yoluxucu iltihabın əlavə edilməsi, nekrotik toxuma taleyində dəyişiklik və qeyri-sabit kapsülasyondan imtinaya keçid deməkdir.

Təsnifat. Xəstəliyin səbəbindən asılı olaraq xroniki pankreatit ola bilər:

1) alkoqol
2) xolangiogen (safra yollarının xəstəlikləri ilə əlaqəli),
3) travmatik,
4) digər amillər səbəbindən.

Bu bezin parenximasında morfoloji dəyişikliklərin təbiətinə görə ayırmaq lazımdır:

1) diffuz skleroz xroniki pankreatit,
2) boşluq meydana gəlmələrinin (pankreatik nekrozun qapalı mərkəzləri, yalançı kistlər, ləng abses) iştirakı ilə xroniki pankreatit.

Bu xəstəliklərin hər ikisi baş verə bilər:

a) kalsifikasiya etmədən,
b) vəzi parenximasının kalsifikasiyası ilə.

Kanal sisteminin vəziyyətinə görə aşağıdakıları ayırmaq lazımdır.

1) Hündürlük hipertenziyası əlamətləri olmayan xroniki pankreatit
2) xroniki hipertansiyon əlamətləri olan xroniki pankreatit, o cümlədən:
- a) intraduktal kalsium olmadan,
- b) intraduktal kalsiumla.

Xroniki pankreatitin yayılması fərqlənir:

1) Dəyişikliklərin üstünlük təşkil etdiyi regional (mümkün birləşmə):
- a) pankreasın başında,
- b) mədəaltı vəzinin orqanı,
- c) pankreasın quyruğu,
2) yekun,
3) cəmi.

Bundan əlavə, xroniki pankreatit də fərqlənir:

a) parapankreatik lifin (parapankreatit) aşkar bir zədələnmədən,
b) parapankreatik lifə ciddi ziyan vurmaqla.

Klinik baxımdan bir şeyi ayırd etmək olar:

1) ilkin xroniki pankreatit,
2) kəskin pankreatitin davamı olaraq fəaliyyət göstərən qalıq (qalıq) xroniki pankreatit.

Xroniki pankreatitin gedişi aşağıdakılar ola bilər:

1) monoton,
2) dövri olaraq mərhələlərlə artmaqda:
- a) ağırlaşmalar,
- b) remissiya,
3) gizli (uzun illər remissiya daxil olmaqla).

Xroniki pankreatitin formalarını və fəsadların mövcudluğundan asılı olaraq ayırd edə bilərsiniz:

1) Xroniki pankreatit ağırlaşmadan,
2) xroniki pankreatit:
- a) kəskin kütləvi pankreatik nekroz,
- b) mədəaltı vəzi,
- c) obstruktiv sarılıq və (və ya) xolangit,
- g) onikibarmaq bağırsağın patentliyinin pozulması,
- e) portal hipertenziyası,
- e) qanaxma,
- g) qidalanma tükənməsi,
3) diabet
i) digər ağırlaşmalar.

Klinik mənzərə. CP-nin ən tez-tez və nisbətən erkən təzahürüdür ağrı sindromu. Ağrı ümumiyyətlə əhəmiyyətli dərəcədə intensivdir. Bu, mədəaltı vəzi suyu və kanalizasiya hipertansiyonunun, aseptik və ya yoluxucu bir təbiət bezində xroniki iltihablı bir prosesin pozulması, həmçinin retroperitoneal sinir pleksuslarında və pankreas dövranını (işemiya) təmin edən qan damarlarında iltihablı iltihab dəyişikliklərində iştirak etməklə əlaqələndirilir.

Ağrı, ümumiyyətlə epiqastrik bölgədə lokallaşdırılır, bəzən sola və ya sağ hipokondriyaya yaxın olur, tez-tez bel arxasına yayılır və ya bel bağlayır. Ağrının lokalizasiyası, bezin (baş, bədən, quyruq) ən böyük və ya ilkin zədələnmə zonasının yerindən asılı ola bilər. Bəzən ağrı monoton olur, lakin əksər xəstələrdə bu yeməklə əlaqələndirilir və yeməkdən bir saat sonra və ya daha çox başlayır. Bəzi hallarda, əsasən gecə ağrıları qeyd olunur. Təkrarlanan pankreatit ilə ağrı yalnız alevlenmələr zamanı görünə bilər və ya bu dövrlərdə intensivləşə bilər.

Xroniki pankreatitdə ağrının səciyyəvi hesab olunur ki, xəstənin arxa tərəfindəki mövqelərinin artması və bədən mövqeyinin dəyişməsi ilə zəifləsin. Alkoqol qəbulu bəzən müvəqqəti olaraq ağrıları zəiflədir, lakin əksər xəstələrdə onun intensivləşməsinə kömək edir. Xolelitiyaz ilə əlaqəli xroniki pankreatitdə, pankreatogen ağrı, xoletsistit üçün xarakterik olan sağ hipokondriyadakı ağrı ilə birləşdirilə bilər.

Sözdə ağrısız CP və ya onun gizli kursu olan xəstələrdə (daha çox alkoqollu xroniki pankreatit ilə) ağrı az ola bilər və ya ümumiyyətlə uzun müddət yox ola bilər, bu da, ehtimal ki, elan olunan hipertansiyonun olmaması ilə bağlı ola bilər. Bu xəstə qrupundakı klinik təzahürlər, əsasən Gİ-nin xarici və (və ya) daxili sekresiyasının azalması ilə əlaqələndirilir.

Tez-tez baş verən XII simptomları qrupu, bezin enzimatik çatışmazlığı və əlaqədar həzm pozğunluqlarından asılıdır. Beləliklə, demək olar ki, eyni vaxtda ağrı ilə birlikdə əksər xəstələrin şikayətləri var şişkinlik və tullantılar qarın və bəzən tükürük yeməkdən sonra. Bu simptomlar pəhriz pozğunluğu və içdikdən sonra ağırlaşır. Həm də xarakterikdirlər tabure pozğunluqları.

Tipik hallarda əvvəl qəbizlik baş verir, daha sonra alternativ qəbizlik və ishal ilə qeyri-sabit bir kafedra ilə əvəz olunur. Tez-tez müşahidə edildikdə steatorrhea nəcis boz bir rəng alır, xarakterik bir yağlı parıltı əldə edir və tərkibində qidalanmamış qida hissəcikləri ola bilər. Ağır hallarda, yağlı damlaları olan maye, sulu bir tabure ilə davamlı, profuz ishal ola bilər. Bu vəziyyətdə iştah qorunur və bəzi xəstələrdə daha da artır.

Həzm və qidalandırıcı maddələrin və vitaminlərin istifadəsində pozulan həzm pozğunluqlarına səbəb olur arıqlamaq və hipovitaminozla müşayiət olunan xəstələrin alimentar tükənməsi.

Bez bölgəsində ikincil bir yoluxucu bir proses baş verərsə (ümumiyyətlə patoloji boşluqların meydana gəlməsi ilə əlaqəli pankreatit - yalançı kistlərin olması); qızdırma bəzən titrəmələr və tərləmə, əlaqəli ümumi xəsislik, həmçinin patoloji mərkəzində artan ağrı.

Ümumi safra kanalının terminal hissəsinin sıxılması səbəbiylə safra keçişinin ikinci dərəcəli pozulması halında, bezin və ya kistin böyüdülmüş və sıxlaşmış başı görünür sarılıqvə xolangit ilə - sağ hipokondriyada qızdırma, ağırlıq və ağrı.

Onikibarmaq bağırsağı sıxarkən, sürətlənmiş bir dolu hissi qeyd edilə bilər, ürəkbulanma və qusma yeməkdən sonra.

Böyük pankreatik və parapankreatik kistlərlə xəstələr bəzən qarın asimmetriyasından, yuxarı hissəsində ağrılı şişkinlikdən şikayət edirlər.

Psevdokistlərin və ya bezin xroniki absesinin qanaxma ilə baş verdiyi məlum qan itkisi ilə məşhur olan simptomlar ilə özünü göstərir və mədə-bağırsaq traktının boşluğu və lümeni arasında bir mesaj varsa (əksər hallarda psevdokistoduodenal fistula), çoxlu qalıcı nəcis görünür. Ağrı bəzən güclənir və kist bölgəsində həcmli bir forma palpasiya etməyə və ya artmağa başlayır.

Endokrin mədəaltı vəzi çatışmazlığı ilə əlaqədar şikayətlər ümumiyyətlə gec baş verir və həmişə xəstənin diqqətini cəlb etmir. Bunun səbəbi, karbohidratların dəyərsiz udulmasına görə insulinə olan ehtiyacın azalması, həmçinin antagonisti olan qlükaqonun ifrazatının adet aparatında eyni səbəblərə görə azaldılması ola bilər ki, bu da qlikemiya və daha yumşaq bir şəkildə sabitləşməyə kömək edir. CP olan bir sıra xəstələrdə diabet.

Xroniki pankreatit olan xəstələrin anamnezi ən çox xarakterikdir. Onların əksəriyyətində, bir neçə il əvvəl pankreas patologiyası ilə əlaqəli pozğunluqların görünüşündən, güclü alkoqol asılılığı (alkoqolizm) və ya daxili sərxoşluq səbəbindən spirtli içkilərin həddindən artıq istehlakı qeyd olunur. Bir çox hallarda xəstələr həkimdən istehlak etdikləri spirtin miqdarını gizlətməyə çalışsalar da, bəzən XII spirtinin orta miqdarda güclü içki qəbul etməməsi və mədəaltı vəzi üzərində fərdi həssaslığın artması ilə nəticələnə biləcəyini istisna etmək olmaz.

Orta yaşlı və yaşlı qadınların üstünlük təşkil etdiyi kəmiyyətcə daha az xəstə qrupu, xolelitiyaz xəstəliyi, obstruktiv sarılıq və (və ya) xolangitin fəsadları, qalıq xoledokolitiaz ilə əlaqəli qondarma postçolecistektomiya sindromunun mövcudluğunu ehtiva edir.Bəzən CP ilə mürəkkəbləşən safra daş xəstəliyi klassik simptomlar olmadan baş verə bilər və xoletsisto- və ya hətta xoledoxolitiaz xəstəliyi yalnız CP-də olan bir xəstədə xüsusi bir araşdırma ilə diaqnoz edilir.

Daha az tez-tez qapalı və ya açıq pankreas zədələnməsi, vəzi və ya ona bitişik orqanlarda əməliyyat, geniş onikibarmaq bağırsaqdakı endoskopik müdaxilələr və s.

Daha az sayda xəstədə tarixdə CP-nin başlanmasına səbəb olan və ya töhfə ola biləcək digər endogen və ya ekzogen amillər (hiperaratiroidizm, kistik fibroz, irsi metabolik xəstəliklər, müəyyən dərmanların sistematik istifadəsi və s.) Qurulur.

At obyektiv klinik tədqiqat XII olmayan bir xəstə bu xəstəliyə xas olan əlamətləri nisbətən nadir hallarda təyin edə bilir. Müayinədə, xəstələrin əhəmiyyətli bir hissəsi qidalanmanın azaldığını, solğun, bəzən buzlu və ya torpaq rəngli, dəri, dilinin ağartma ilə örtdüyünü qeyd etdi.

Sinə perkussiyası və auskultasiyası ilə nadir hallarda sol plevra boşluğunda daha çox lokallaşdırılmış və ya pankreas-plevral fistula ilə, ya da diafraqmanın sol günbəzində yerləşən pankreas və ya paranankreatik psevdokistin birləşməsi ilə əlaqəli bir efüzyon aşkar edilir. Sonuncu vəziyyətdə plevral efüzyon reaktiv adlanır.

Üst hissədə qarın həcmində asimmetrik artım böyük pankreatik və ya parapankreatik psevdokistlərin olması halında müşahidə edilə bilər.

Düz hissələrində mövqe dəyişikliyində hərəkət edən qarın ölçüsündə ümumi bir artıma və zərb səssizliyinin artmasına səbəb olan ascitlərin olması, skar-iltihablı prosesə qarışması və portal damarın və onun əsas qollarının (yuxarı) trombozu nəticəsində inkişaf edən ikincili portal hipertenziyası ilə əlaqədardır. mezenterik və dalaq damarları) pankreasın yaxınlığından keçən (subhepatik portal blok). Bu vəziyyətdə, astsitlər ümumiyyətlə əvvəl olur və palpasiya və ya zərb ilə təyin olunan splenomeqaliya ilə müşayiət olunur.

Patoloji olaraq dəyişdirilmiş mədəaltı vəzi, əsasən epiqastriumun içərisində yerləşən ağrılı diyircək şəklində tükənmiş xəstələrdə, habelə xroniki pankreatin qondarma şiş şəklinin substratı kimi çıxış edən əhəmiyyətli boşluq ölçülü birləşmələrin (psevdokistlər, ləng abses) iştirakı ilə palpasiya edilə bilər. . Bəzən güclü ağrı və palpasiya nəticəsində yaranan kiçik ağrı arasındakı uyğunsuzluq diqqəti çəkir.

Ümumi safra kanalının terminal hissəsini əhatə edən pankreas başının böyüməsi və sıxılması ilə əlaqəli obstruktiv sarılıq vəziyyətində bəzən böyüdülmüş və ağrısız öd kisəsini (Courvoisier simptomunun bir variantı) palpasiya etmək mümkündür və duodenum pozulduqda, ifraz olunan səs-küy fenomeni ilə uzadılmış mədə.

Bəzən xiphoid prosesi bölgəsində sistolik qarışıqlıq eşidilir ki, bu da G1G işemiyasına səbəb ola bilən (və yuxarı qarın digər orqanları) və yuxarıda qeyd olunduğu kimi, xroniki pankreatitin patogenezinə təsir göstərən çölyak magistralının sıxılma stenozunu göstərir.

Laboratoriya diaqnostikası. Xroniki pankreatitdən şübhələnən xəstələrin araşdırmasında laboratoriya məlumatları köməkçi bir diaqnostik əhəmiyyətə malikdir. Ümumi bir qan testində, bir və ya digər dərəcədə anemiya və faza dəyişiklikləri, infeksion-iltihabi prosesin kəskinləşməsi ilə xarakterizə olunur (lökositoz, neytrofil formulun sola sürüşməsi, eritrositlərin çökmə nisbətinin artması - ESR) aşkar edilə bilər. Biokimyəvi analiz boşalmış xəstələrdə hipoproteinemiya, ikincili şəkərli diabetdə hiperglisemi aşkar edir. Monoton olaraq davam edən CP ilə qanda ferment səviyyəsində artım, xüsusən də hiperamilazemiya müşahidə olunmaya bilər və alevlenmələr zamanı fermentlərin səviyyəsi, bir qayda olaraq, yüksəlir və bəzən əhəmiyyətli dərəcədə artır. Fermentlərin səviyyəsində müvafiq bir artım sidikdə də müşahidə olunur.

Steatorrhea olan nəcisdə neytral yağ və sabun aşkar edilir və safra turşularının tərkibi normal olaraq qiymətləndirilir (əlbəttə ki, safra yollarının normal patenti ilə). Zülalların fermentativ parçalanması ilə əlaqəli kreatoreya ilə nəcisdə dəyişməmiş əzələ lifləri olur.

Ekzokrin pankreas funksiyasının qiymətləndirilməsinin müasir metodu elastaz testidir. Elastaz, bezin acinar hüceyrələri tərəfindən istehsal olunan bir fermentdir, bağırsaqlardan keçid zamanı NS məhv olur, buna görə də nəcisdə konsentrasiyasının müəyyən edilməsi ekzokrin vəzi funksiyasının vəziyyətini qiymətləndirmək üçün obyektiv meyardır.

Yalançı kistlərin tərkibindəki punktatlardakı fermentlərin (əsasən amilazanın) tədqiqi, bəzən CP-nin gedişatını çətinləşdirən plevral ekssudatda da müəyyən bir diaqnostik əhəmiyyətə malikdir.

Aparat və instrumental diaqnostik metodlar. Qarın boşluğunun tədqiqat radioqrafiyası (Şəkil 20.1) CP diaqnozunda daha çox akademik əhəmiyyət kəsb edir, lakin xarakterik dəyişikliklər yalnız bez vəzinin parenximasının ağır kalsifikasiyası və (və ya) pankreas kanalında kifayət qədər böyük kalsifikasiya olunmuş kalsifikasiyası olan xəstələrdə aşkar edilə bilər.

Şek. 20.1.Xroniki kalsifikasiya edən pankreatitdə qarın orqanlarının panoramik rentgenoqrafiyası.

Şəkil bütün uzunluğu boyunca mədəaltı vəzinin proyeksiyasında böyük kalsifikasiya göstərir (oxlarla göstərilmişdir)

Fibrogastroduodenoskopiya (FGDS) və retrograd xolangiopankreatoqrafiya (RCP), onikibarmaq bağırsaqda və geniş onikibarmaq bağırsaqda (BDS) dəyişiklikləri vizual olaraq aşkar etməyə, həmçinin pankreas və öd yollarının əksinə olmağa imkan verir (Şəkil 20.2).

Şek. 20.2.Xroniki pankreatitdə retrograd pankreatoqrafiya.

Şəkil kəskin genişlənmiş əsas pankreas kanalını göstərir

Biliyer traktının kontrastlı bir araşdırması (xolangioqrafiya) ilk növbədə safra CP və ya şübhəli olan xəstələr üçün lazımdır. Təəssüf ki, kifayət qədər görüntü keyfiyyətini təmin etməyən və ümumiyyətlə safra maneəsi olan xəstələrdə və ya birbaşa kontrast üsulu ilə tətbiq olunmayan kontrast agentin ağızdan və ya venadaxili tətbiqi ilə ya dolayı bir üsulla həyata keçirilir. Sonuncusu, RCHP (Şəkil 20.3) ilə yanaşı, ultrasəs, bilgisayarlı tomoqrafiya və ya laparoskopun nəzarəti altında da öd kisəsi və ya safra kanalının perkutan transhepatik ponksiyonundan istifadə etməklə əldə edilir.

Şek. 20.3.Retrograd xolangiopankreatoqrafiya. Safra yolları, öd kisəsi və əsas pankreas kanalları təzadlıdır. Şəkildə ümumi öd kanalının (mədəaltı hissə) terminal hissəsinin genişlənmiş daralması (“siçan quyruğunun əlaməti”) və əsas pankreas kanalının qeyri-səlis konturları ilə kəskin genişlənməsi göstərilir.

Öd kisəsi daşlarla tıxanarsa və ya olmadıqda (xolesistektomiyadan sonra), intrahepatik safra kanallarının ponksiyonu ilə kontrast agent təyin etmək mümkündür. Bir safra fistülünün olması halında, fistuloqrafiya nəticəsində kontrast əldə edilir.

Xolangioqrafiyaya əsasən, safra kalsiumunun, safra kanallarının genişlənməsini, deformasiyasını və ya daralmasını, safra yolunun duodenuma çıxmasına maneələrin olmasını mühakimə etmək olar.

Mədənin və xüsusilə də onikibarmaq bağırsağın rentgen müayinəsi əhəmiyyətli diaqnostik əhəmiyyətə malikdir. Mədənin radioqrafiyası, pankreatitin patogenezi ilə əlaqəli ola bilən üzvi zədələnmələri aradan qaldırır, bəzən mədəaltı vəzindəki dəyişikliklərlə əlaqəli deformasiyalar aşkar edilir (Şəkil 20.4), məsələn, psevdokistin iştirakı ilə depressiya, CP-nin şiş forması və s.

Şek. 20.4.Mədə və onikibarmaq bağırsağın çıxış konturunun deformasiyası mədəaltı vəzinin başının kistası ilə

Duodenoqrafiya, bariyin onikibarmaq bağırsaqdan sərbəst keçməsini və ya duodenostazın mövcudluğunu, yuxarıda qeyd edildiyi kimi, CP-nin patogenezində əhəmiyyətini qiymətləndirməyə imkan verir. Məlumatlandırıcı metod, antispazmodiklərin, məsələn, atropinin əvvəlcədən qəbulu nəticəsində əldə edilən dərman (süni) hipotenziya şəraitində onikibarmaq bağırsağın rentgen müayinəsidir. Hipotenziyanın töhfəsini verən xroniki pankreatitin xarakterik əlamətlərinə pankreas başının ölçüsünün böyüməsi və onurğa kanalının enən hissəsinin medial divarında olması, bəzən lümeni ləkələyən və bariy keçməsinə mane olan xəstəliklər daxildir (Şəkil 20.5).

Duodenoskopiyanı həyata keçirmək üçün yanal bir baxış sahəsi olan endoskoplar istifadə olunur. Tədqiqat ümumiyyətlə boş bir mədədə, bir elektron optik çevirici və bir serioqraf ilə təchiz edilmiş bir cihazın xüsusi uyğunlaşdırılmış bir rentgen otağında aparılır (bir RHİG etmək planlaşdırılırsa).

Şek. 20.5.Hipotenziya ilə Duodeioqrafiya. Şəkil onikibarmaq bağırsağının böyüdülməsi və bağırsağın enən və aşağı üfüqi budaq səviyyəsində böyüdülmüş pankreas başı səviyyəsində sıxılmasını göstərir.

Endoskopun köməyi ilə özofagus əvvəlcədən müayinə olunur, burada ikincili portal hipertenziyasının nəticəsi olan submukozal təbəqənin genişlənmiş damarları, sonra mədəsi aşkar olunur. Mədədə tez-tez eroziv də daxil olmaqla (alevlenme dövrlərində) qastritin təzahürləri olur. Bəzən mədənin arxa divarının qabaqdan itələdiyi görünür (pankreas nseudokistinin iştirakı ilə, şişə bənzər forma XII).

Onikibarmaq bağırsaqda duodenit əlamətləri tez-tez təyin olunur, vəzin başında artım səbəbindən medial divarın yerdəyişməsi, bəzən lümenin daralması. Tez-tez eroziya mukozada görünür, bəzən dəyişikliklər bağırsaq divarının sərtləşdiyi, təmasda asanlıqla qanaxdığı və xərçəngin qarşısını almaq üçün biopsiya tələb edən pseudotumorous duodenitin xarakterini əldə edir.

BDS müayinəsi tez-tez pankreatitlə əlaqəli dəyişiklikləri (papillit, stenoz, papillomatoz böyümə, bəzən papiller xərçəngini, peripapillary duodenal divertikul və s. İstisna etmək üçün biopsiya tələb edir) aşkar edir.

Əgər RCP-nin aparılması qərara alınarsa, xarici diametri 1,8 mm olan xüsusi Teflon kateteri Vater ampulasının lif kanalı vasitəsilə daxil edilir və həddindən artıq təzyiqdən qaçmaqla suda həll olunan radiopaq dərman (venoqrafin, uroqrafin və s.) Daxil edilir və sonra şəkil çəkilir.

Xroniki pankreatitə xas olan əlamətlər rentgenoqrafiyada aşkar edilə bilər: əsas pankreas kanalının genişlənməsi (bəzən əksinə "göllərin dəyəri" şəklində), sərtliklər, kalsium, həmçinin onunla əlaqə quran boşluqlar (psevdokist).

Birgə həyata keçirilən xolangioqramda ümumi safra kanalının terminal hissəsinin sərtliyi, ekstra və intrahepatik öd kanallarının genişlənməsi, xoledokolitiaz və s. Aşkar edilə bilər. RCHP-nin mümkün fəsadlarını (kəskin pankreatit, kanallarda infeksiyanın olması halında bakterial toksik şokun inkişafına qədər kəskin xolangit) nəzərə alsaq, bu tədqiqat əsasən mütləq göstəricilərə əsasən, əməliyyatdan əvvəl və ya kanalların endoskopik dekompressiyası ilə və OP-nin (oktreotid, antispazmodiklər) məcburi qarşısının alınması ilə aparılır. infuziya terapiyası).

Ultrasəs müayinəsi (Şəkil 20.6) - pankreas tədqiqatının ən məlumatlı və üstəlik qeyri-invaziv metodlarından biri, onun patologiyasından şübhələnildiyi bütün hallarda aparılmalıdır.

Şek. 20.6.Xroniki pankreatit üçün ultrasəs müayinəsi:

DP - böyüdülmüş mədəaltı kanal, L - qaraciyər Səh - pankreas, Vl - dalaq damarı, IVS - aşağı vena cava AO - aorta

Ultrasəs zondu epigastrik bölgədə yerləşir və müvafiq olaraq sol və sağ hipokondriyadakı vəzinin proyeksiyasına aparılır.

Normalda mədəaltı vəzi düz, aydın konturlar və homojen bir quruluşa malikdir və əsas pankreas kanalının diametri 1,5-2 mm-dən çox deyil. Patoloji ilə, bir şişkinliyi ifadə edən əks-sədanın sıxlığında vahid azalma ilə orqan ölçüsündə ümumi bir artım aşkar edilə bilər. Yağ bezinin ölçüsünün azalması, quruluşun heterojenliyi, toxuma sıxlığının kiçik sahələrinin olması, həmçinin konturların səliqəsizliyi bezdəki fibroz dəyişiklikləri göstərə bilər və kiçik kəskin şəkildə əks olunan echo-müsbət nodüllər parenximanın fokus kalsifikasiyasını göstərir.

Kanalda yerləşən və "ultrasəs izi" fenomenini verən yüksək sıxlıqlı egostrukturlar intraduktal kalsiumun əlaməti olaraq xidmət edir.

Maye meydana gəlmələri (yalançı kistalar, ləng absseslər) daha az və daha az aydın konturlar və dorsal gücləndirmə ilə əhəmiyyətli dərəcədə azalmış echo sıxlığının yuvarlaq bölmələri şəklində əks olunur. Maye tərkibli yaxşı qurulmuş saxta kistlər dəyirmi və ya oval, homojen və fərqli bir kapsul ilə əhatə olunmuşdur. Formalaşmamış kistlərin və abseslərin tərkibi maye ilə yanaşı toxuma sekresiyası və detritin olması səbəbindən heterojen ola bilər.

Kompüterli tomoqrafiya (CT) mədəaltı vəzin tədqiqində geniş istifadə olunan yüksək qətnaməli rentgen metodudur (Şəkil 20.7). Prinsipcə, metod ekoqrafiyaya bənzər məlumatları əldə etməyə imkan verir, lakin bəzi hallarda, məsələn, xəstənin obezliyi, düzlük, bezin quyruq bölgəsində patoloji dəyişikliklərin üstünlük təşkil etməsi vəziyyətində sonu aydınlaşdırmağa imkan verir.

Şek. 20.7.Xroniki kalsifikasiya edən pankreatit üçün hesablanmış tomoqrafiya. Şəkildə mədəaltı vəzinin (U) başının kistləri, genişlənmiş telli kanal və lümenində kalsifikasiya göstərilir (2)

Eyni zamanda, CT (izodennes) və ya əksinə (isoechogenic) zamanı ultrasəs ilə aşkar olunan fokus dəyişikliklərinin aşkar edilməməsi halları var. Beləliklə, hər iki tədqiqat bir-birini tamamlayır. CT-nin yüksək qiymətini nəzərə alaraq, ultrasəs əsasında mədəaltı vəzindəki patoloji dəyişikliklər barədə kifayət qədər aydın bir fikir yaratmaq mümkün olmadıqda (məsələn, pankreasda qismən izoekogen bir fokus aşkar edildikdə) bunun istifadəsi zəruri hesab edilməlidir.

Normalda, mədəaltı vəzi 5 formalı nisbətən homojen bir forma şəklində hesablanmış tomoqram üzərində müəyyən edilir. Bezi zədələnməsinin əlamətləri, kanalların sıxılması və nadirləşməsi, genişlənməsi, daralması və deformasiyası, tək və ya çoxlu boşluqlu maye meydana gəlmələri ilə mövsümün heterojenliyidir. Yalançı bir kist üçün, ultrasəsdə olduğu kimi, bir kapsul və homojen və ya heterojen (sekresiya boşluğu və ya çirkli detritusun olması halında) məzmunun olması xarakterikdir. Yağ bezində və kanal kanallarında kalsifikasiya olduqda yüksək qətnaməli KT müayinəsi. CT ilə bədxassəli yenitörəmələr sıxlığı vəzin sıxlığından daha aşağı olan fokusa bənzəyir.

İncə iynə aspirasiya biopsiyası (TIAB) əsasən xroniki pankreatit və mədəaltı vəzi xərçənginin şişli formasının differensial diaqnozu üçün istifadə olunur. Qarın ön divarından yerli anesteziya altında aparılır və iynənin istiqaməti daim bir ultrasəs maşını və ya bilgisayarlı tomoqrafiya skaneri istifadə edərək izlənilir.Metodun diaqnostik effektivliyi ponksiyonu həyata keçirən həkimin təcrübəsindən, ponksiyon təhsilin ölçüsündən və ponksiyonların sayından, həmçinin boşluqları araşdıran sitoloqun təcrübəsindən asılıdır.

Əməliyyat öncəsi diaqnozun müasir metodlarının kifayət qədər sayı və yüksək məlumatlı olmasına baxmayaraq, bütün xəstələrdə pankreas lezyonlarının təbiətini dəqiq şəkildə tanımaq mümkün deyil. Bu baxımdan, intraoperativ diaqnoz böyük əhəmiyyət daşıyır. Buraya aşağıdakı elementlər daxildir:

• BDS bölgəsi də daxil olmaqla mədəaltı vəzi, safra yolları, mədə, duodenumun müayinəsi və palpasiyası,
• əməliyyat masasında bir şəkil ilə mədəaltı vəzi və ümumi safra yollarının birbaşa ziddiyyəti;
• pankreasın və dəyişdirilmiş regional limfa düyünlərinin patoloji formasiyasının ponksiyon və ya kəsik biopsiyası.

Diferensial diaqnoz. Xroniki pankreatit, ilk növbədə, epiqastrik bölgədə xroniki ağrı göstərən xəstəliklər, o cümlədən qida qəbulu ilə əlaqəli və dövri alevlenmələrlə baş verən xəstəliklərlə fərqləndirilməlidir. X-ray kontrastlı bir araşdırma və xüsusilə FGDS, xroniki bir mədə xorası və ya onikibarmaq bağırsaq xorasını, həmçinin xroniki qastritin ağrılı formalarını istisna etməyə imkan verir. Ancaq yadda saxlamalıyıq ki, mədəaltı vəziyə nüfuz edən bir ülser, CP-nin başlanmasına səbəb olan bir amil ola bilər və buna görə də bir xoranın aşkar edilməsi bu xəstəliyi istisna edə bilməz. Bu, mədə xorasının təzahüründə (arxa ağrıların şüalanması, təbiətini mühasirəyə alma) məlum bir iz buraxa bilər, lakin ümumiyyətlə ülseri bu və ya digər şəkildə müalicə etdikdən sonra xəstəni narahat etmir.

Öd daşı xəstəliyi ümumiyyətlə ekstrahepatik öd yollarının ultrasəsi (kalsiumun olmaması və öd kisəsində digər dəyişikliklər) ilə xaric edilir. Bununla birlikdə, xolelitiaz, pankreatitin səbəbi amildir və kisədə kalsiumun aşkarlanması bu xəstəliyi istisna etmir. Buna görə, öd kisəsinin proyeksiyasından kənarda (epiqastriumun orta hissəsində) ağrı ilə əlaqədar təsdiqlənmiş xolelitiaz olan bir xəstənin şikayətləri, xüsusən də aşağı arxaya şüalanması xroniki xolangiogen (biliyer) pankreatit (və ya sözdə xroniki xoletsistopankreatit) barədə düşünməyə məcbur edir və bu istiqamətdə xüsusi tədqiqatları davam etdirir.

Xroniki pankreatit və pankreas xərçənginin pseudotumoroz formasının fərqlənməsi ilə ciddi problemlər yarana bilər. Xroniki pankreatitdə prekanser vəziyyət hesab olunan hüceyrə atipizmi əlamətləri olan epitel elementlərinin yayılması morfoloji cəhətdən aşkar edilə bilər və əsas pankreatik kanalın qarşısını alan xərçəng halında ikincili pankreatitin təzahürlərinə rast gəlinir. Bu iki xəstəliyin müstəqil nosoloji forma kimi birləşməsi, görünür, nadir hallarda olur.

Eyni zamanda, xroniki pankreatit, xüsusən də onun yalançı xərçəng forması, vəzin başının üstünlük təşkil edən bir lezyonu ilə ümumi safra kanalının terminal hissəsinin sıxılmasına səbəb ola bilər və bu lokalizasiyanın xərçənginə xas olan obstruktiv sarılıq sindromu verə bilər və mədəaltı vəzi zədələnəndə özünü xarakterik olan intensiv ağrı da göstərə bilər. inkişaf etmiş xərçəng uyğun lokalizasiya.

Bir çox klinik fərqlər mövcuddur, əksər hallarda bu xəstəliklərin fərqlənməsinə imkan verir. Beləliklə, hər şeydən əvvəl, xərçəng nisbətən qısa bir tarix ilə xarakterizə olunur, bir neçə həftədən çox deyil və ya həddindən artıq hallarda aylar, xroniki pankreatitdə isə anamnez daha uzun olur. Cərrahi mədəaltı vəzi xərçəngi demək olar ki, heç vaxt güclü ağrı ilə özünü büruzə vermir və bunun səbəb olduğu obstruktiv sarılıq əksər hallarda görünən sağlamlıq fonunda baş verir, bunun nəticəsində xəstələr adətən viral hepatit istisna etmək üçün yoluxucu palatalara yerləşdirilirlər. Eyni zamanda, xroniki pankreatit ilə, obstruktiv sarılıq ən çox spirtli bir tarixi olan, keçmişdə kəskin pankreatit keçirən və ya uzun müddət ağrılardan və xroniki pankreatitlə əlaqəli yoluxucu prosesin dövri alevlenməsindən əziyyət çəkən xəstələrdə olur. Xolangiogen mənşəli CP olan xəstələrdə obstruktiv sarılıq baş verərsə və safra hesablamasının çətin axıdılması və ya yağ-ampulada ampulada pozulması ilə əlaqədardırsa, bir qayda olaraq, şiddətli ağrı sindromu və sarılıq üçün xarakterik olmayan kalsium xolesistit və xolangitin kəskinləşmə əlamətləri. pankreas baş xərçəngi ilə əlaqəli.

Təəssüf ki, xüsusi metodlar bütün hallarda nəzərdən keçirilən differensial-diaqnostik problemi həll etməyə imkan vermir. Beləliklə, bir xəstənin karbohidrat antijeni (CA 19–9) və xərçəng embrion antijeni (CEA) üçün qan testi yalnız kifayət qədər böyük şiş ölçüləri ilə, əksər hallarda işləməyən hallarda açıq bir müsbət cavab verir. Mədəaltı vəzin ultrasəs və ya CT skaneri ilə müayinəsi həm xroniki pankreatitdə, həm də xərçəngdə bezin, xüsusən də başının həcminin artmasına imkan verir, müxtəlif ölçülü fokus birləşmələri aşkar edir, üstəlik tək hipoekoik forma xərçəng üçün daha xarakterikdir Pankreasın pankreatiti tez-tez yayılır, hiperekoikdir (daha sıx), çoxlu kalsifikasiya ehtiva edir, baxmayaraq ki, bütün hallarda fokusun təbiətini dəqiq bir şəkildə fərqləndirmək mümkün deyil.

Bununla birlikdə, əsas pankreas kanalının əhəmiyyətli dərəcədə genişlənməsi və tərkibində kalsiumun olması xərçəng üçün xarakterik deyil və bir qayda olaraq xroniki pankreatitin olduğunu göstərir. Pankreas şişinin olması halında qaraciyərdə çoxlu fokusların aşkarlanması pankreas xərçənginin hematogen yayılmasını göstərir.

Qarın ön divarından ultrasəs və ya CT nəzarəti altında aparılmış artıq göstərilən incə iynə biopsiyası daima differensial diaqnoz problemlərini həll etmir. Şübhəsiz ki, xərçəng hüceyrələrinin və ya onların komplekslərinin biopsiya nümunələrinin sitoloji müayinəsinin təyin edilməsi, şübhəsiz ki, xərçəngin olduğunu göstərir. Bununla birlikdə, hər halda biopsiya nümunələrində xərçəng elementlərinin olmaması onkoloji diaqnozu, o cümlədən təkrar ponksiyondan sonra istisna etməyə imkan vermir. Diaqnostik ponksiyon zamanı irin əldə etmək mümkündürsə, "xroniki pankreatit" diaqnozu ən etibarlı olsa da, tamamilə etibarlı olmur, çünki mane olan şiş bezin kanal sistemində ikincili yeyinti prosesinə səbəb ola bilər.

CP-nin qeyri-şiş şəklində, bu sahədə təcrübəli bir cərrah tərəfindən edilən bir laparotomiya daima xərçəngli bir lezyonun birbaşa müayinə və vəzin palpasiyası ilə xaric edilməsinə imkan vermir. İntraoperativ ponksiyon biopsiyası, yüksək bir inamla bir patoloji bölgəsindən material əldə etməyə imkan verəcəkdir, lakin təcili sitoloji müayinəsindən sonra da vəziyyət bütün hallarda aydın deyil.

Pankreas xərçəngi üçün birbaşa kəsik biopsiyası, xüsusən də başın mərkəzində dərin bir yer olması ilə müəyyən texniki çətinliklər təqdim edir. Bununla birlikdə, yaxşı bir biopsiya aldıqdan sonra, hətta təcrübəli patomorfoloqlar da xərçəngini xroniki pankreatit üçün xarakterik olan epiteliya yayılması ilə hər zaman inamla ayırd edə bilmirlər. Buna görə də, problemlə məşğul olan xüsusi təchiz olunmuş müəssisələrdə bəzən diaqnostik və buna görə taktiki səhvlər edilir, bəziləri xəstəliyin sırf klinik təzahürlərinin düzgün qiymətləndirilməməsindən asılıdır. Nəticədə başın pseudotumor pankreatiti olan xəstələrdə şişin kökündən qaldırılmasına yönəlmiş, onlara göstərilən tamamilə pankreatoduodenal rezeksiyaya məruz qalmırlar. Biliodigestiv anastomozlar kimi palliativ müdaxilələrə məruz qalan əməliyyat edilə bilməyən xərçəngli xəstələr qeyri-mümkün dərəcədə uzun yaşayırlar və bəzən səhvən inanılmaz bir şəkildə xərçəngdən sağalmış hesab olunurlar. Hal-hazırda mədəaltı vəzi üzərində işləyən cərrahların əksəriyyəti hesab edirlər ki, xərçəngin operativ olaraq istisna edilməsi mümkün deyilsə, onun bir və ya digər həcmində rezeksiyası aparılmalıdır.

Cərrahi müalicə. CP-nin cərrahi müalicəsi üçün ümumi bir əlamət qastroenteroloqlar tərəfindən konservativ müalicənin təsirsiz olmasıdır. Nadir hallarda əlamətlər təcili hesab edilə bilər, məsələn, psevdokistin boşluğuna və (və ya) mədə-bağırsaq traktının lümeninə, həmçinin böyük bir kistin yırtılması ilə kəskin qanaxma. Təcili göstərişlər üzrə əməliyyatlar daha çox yerinə yetirilir. Bunlar mədəaltı vəzi və ətrafdakı toxumalarda yoluxucu prosesin kəskinləşməsi, obstruktiv sarılıq, həmçinin dekompensasiya olunmuş duodenal tıkanıklığı üçün göstərilir. Əksər hallarda, CP müalicəsi xəstənin hərtərəfli müayinəsindən sonra planlaşdırıldığı kimi aparılır. CP əməliyyatları üçün göstərişlərin aktuallığı, mədəaltı vəzi xərçəngini istisna etmək mümkün olmadıqda artır.

CP-nin cərrahi müalicəsi iki fundamental çətinliklə əlaqələndirilir.

Bunlardan birincisi, CP-dən təsirlənən bezdəki patoloji dəyişikliklərin şiddətli, yayılmış və geri dönməz olmasıdır. Eyni zamanda, ağır xəstələrdə belə, dəmir xəstə üçün həyati və endokrin funksiyaların bir hissəsini yerinə yetirməyə davam edir. Buna görə pankreatektomiya şəklində sözün tam mənasında radikal bir əməliyyat qaçılmaz olaraq həzm fermentləri və hormonları ilə mürəkkəb və olduqca bahalı bir əvəz terapiyasını nəzərdə tutur və əlavə olaraq böyük texniki çətinliklər, mümkün ağırlaşmalar və xəstə üçün dərhal təhlükə ilə əlaqələndirilir. Buradan belə çıxır ki, CP-nin cərrahi müalicəsinin əksər üsulları, palliativ olmasa, müəyyən dərəcədə güzəştə getmək deməkdir. Patoloji olaraq dəyişdirilmiş vəzi toxumasının və ya hər halda onun bir hissəsinin qorunub saxlanmasını və fəaliyyət göstərməsini təklif edin.

İkinci fundamental çətinlik, yuxarıda qeyd edildiyi kimi, CP olan xəstələrin əksəriyyətinin xroniki alkoqoliklər olmasıdır və əksər cərrahi metodların nəticələri əməliyyat olunan insanın nə qədər istədiyi və qüsurunun öhdəsindən gələ biləcəyinə bağlıdır. Xəstələr əməliyyatdan sonra spirtli içki istehlak etməyə davam edərlərsə, düzgün əməli, çox mərhələli və bahalı müdaxilələrə baxmayaraq vəziyyətlərinin yaxşılaşması ən çox müvəqqəti olur. Buna görə spirtli xroniki pankreatit olan xəstələrin müalicəsi ardıcıl olaraq cərrahlar və narkoloqlar tərəfindən aparılmalıdır.

Xroniki pankreatitin cərrahi müalicəsində aşağıdakı əsas vəzifələr yerinə yetirilə bilər və edilməlidir:

1) mədəaltı vəzi və parapankreatik lifin yoluxmuş pankreas nekrozunun və onun törəmələrinin (toxuma sekresiyası, çirkli detritus, irin) patted bölgələrindən azad edilməsi. Cərrahi təcrübədə ən çox görülən, xroniki pankreatitin qarın formaları ilə həyata keçirilən bu müdaxilənin elementi gec nekrektomiya (sekestrektomiya) sayıla bilər;
2) bağırsaq lümeninə pankreas sekresiyasının maneəsiz bir axını təmin etməklə, hipertenziyanı aradan qaldırmaq;
3) öd yollarının təmizlənməsi və xolelitiaz ilə əlaqəli xroniki pankreatitdə, həmçinin ümumi öd yollarının ikincili stenozunda, xroniki pankreatitin digər formalarını çətinləşdirən safra axınının təmin edilməsi;
4) xroniki pankreatitin nisbətən lokallaşdırılmış formaları olan pankreasın ən çox dəyişdirilmiş hissəsinin rezeksiyası (pankreatoduodenal rezeksiyası (pankreas baş xərçəngi istisna etmək mümkün olmadıqda daha çox), mədəaltı vəzin başının təcrid olunmuş rezeksiyası, pankreasın median və ya sol tərəfli rezeksiyası);
5) müstəqil əhəmiyyətə malik olan böyük psevdokistlərin və mədəaltı vəzinin fistulalarının aradan qaldırılmasına yönəlmiş xüsusi tədbirlərin həyata keçirilməsi (adətən bu vəzifə ilk dörd tapşırıqın icrasında həll olunur, həmçinin 20.2, 20.3-cü bəndlərə bax).

Keçmişdə xroniki ağrılı pankreatit adlandırılan (püskürən ganglionik nörotomiya İoşioka-Wakabayashi'yə uyğun olaraq, həmçinin vəzin kanal sistemini ifrazat funksiyasını söndürmək üçün tez sərtləşən plastiklə dolduraraq) təklif edilən pankreas denervasiya üsulları son illərdə demək olar ki, müstəqil istifadə tapmadı.

Xroniki pankreatit üçün cərrahi müdaxilələr bir və ya iki mərhələlidir. İki mərhələli əməliyyatlar, tədqiqatda təyin olunan patologiyanın xüsusiyyətlərinə uyğun olaraq əvvəlcədən planlaşdırılır və ya müdaxilə zamanı aşkar edilən gözlənilməz hallarla məcbur edilir. Bununla birlikdə, bir çox hallarda xəstələr CP üçün çox əməliyyat keçirməlidirlər. Bu, mövcud patologiyanın şiddətindən və ya onlar üçün son dərəcə çətin bir vəzifə götürən cərrahların xüsusi bacarıqlarının olmamasından və ya xəstələr tərəfindən təyin olunmuş rejimin pozulmasından (spirtli içki və digər pəhriz pozğunluqları) ola bilər.

Xüsusi klinik vəziyyətlərlə əlaqədar yuxarıda ifadə edilən CP-nin cərrahi müalicəsinin beş əsas vəzifəsinin yerinə yetirilməsinə qayıdaq.

Xəstə dövri alevlenmelerle və ya ağırlaşma zamanı (olduqca tez-tez baş verən) xroniki pankreatitə yoluxursa və yoluxucu bir prosesin klinik əlamətləri (temperatur reaksiyası, epiqastriumda ağrıların artması, ağ qanın kəskin mərhələ reaksiyası və s.) Var. .) və mədəaltı vəzinin ultrasəsi və ya KT-də böyük fokus, ehtimal olunan qarın, zədələnmələr aşkar olunur, köhnə fokuslar bölgəsində yavaş və ya ağırlaşmış yavaşlama ilə xroniki pankreatitin qarın forması barədə düşünmək pankreas nekrozu. Belə xəstələrdə xroniki infeksiyanın pankreatik və parapankreatik ocaqlarını açmaq, boşaltmaq və qurutmaq əsas məqsədi olan bir müdaxilə mümkün qədər tez həyata keçirilməlidir. yuxarıda göstərilən gec nekrektominin bir formasını və ya digərini həyata keçirin. Eyni zamanda, lazım olduqda, ümumiyyətlə safra yollarında əməliyyat aparılır.

Üst median laparotomiyadan sonra operator əvvəlcə ekstrahepatik öd yollarının vəziyyətini qiymətləndirir və bir patoloji aşkar edilərsə, onların cərrahi dökülməsini həyata keçirir. Kalkulyator xolesistit olduqda, xoledoxolitiaz, xoledokotomiya və daşların çıxarılması halında, ümumi öd kanalının terminal hissəsinə yenidən baxılması, safra kanallarına müdaxilə tez-tez safra kanalının T şəkilli drenajla axıdılması ilə başa çatır.

Xolelitiyaz olmadıqda ikincili biliyer hipertansiyon əlamətləri varsa (öd kisəsinin böyüməsi, ümumi öd yollarının genişlənməsi), xolesistostomiya dekompressiyaya tətbiq olunur.

Əməliyyatın əsas hissəsi mədə-bağırsaq bağırsağının geniş parçalanması və mədəaltı vəzinin hərtərəfli yenidən baxılması ilə başlayır və başın arxa səthinə daxil olmaq üçün onikibarmaq bağırsaq Kocherə görə səfərbər edilməlidir (Şek. 20.8 və 20.9).

Şek. 20.8.Onikibarmaq bağırsağın kənarında parietal peritonun parçalanması

Şek. 20.9.On duodenum, mədəaltı vəzin başı ilə birlikdə, retroperitoneal lifdən və səfərbər olunmuş orqanların palpasiyasından kəskin şəkildə çıxarılır

Yağ bezində və ətrafdakı lifdə aşkar olunan iltihablı infiltratlar (tez-tez mərkəzi yumşalma və hətta dalğalanma əlamətləri ilə) püskürür və buludlu bir maye, irin və xırda detrit aldıqda, yarım əridilmiş toxuma sekestra və maye irinlərini boşluqlardan çıxarır. Əməliyyat nəticəsini ultrasəs və CT məlumatları ilə müqayisə edərək, pankreas nekrozunun bütün ocaqlarının tapıldığından və boşaldığından əmin olmalısınız. Açılan boşluqlar ətrafdakı toxumalara sabitlənmiş və ön qarın divarında görünən ayrı borularla çəkilir.

Bir çox hallarda, bu müdaxilə zamanı genişlənmiş pankreas kanalı açılır və proksimal və distal hissələrin xarici drenajı ilə bərpa olunur (Şəkil 20.10).

Şek. 10.20.Mədəaltı vəzinin bədən bölgəsində eninə parçalanmasından sonra əsas pankreas kanalının xarici drenajı (əsas pankreas kanalının arxa divarına)

Bir sıra hallarda uzunlamasına pankreatojejunoanastomoz meydana gəlir (Şek. 20.11 və 20.12).

Şek. 11/20.Uzunlamasına nanokreatojejunoanastomozun əməliyyatı (Pustau-N əməliyyatı). Mədəaltı vəzi kanalı uzunlamasına ayrılır(1),jejunum mədəaltı vəziyə dikilir (2) (anastomozun arxa dodağı əmələ gəlir)

Şek. 12/20.Uzunlamasına nanokreatojejunoanastomozun əməliyyatı (Pustau-I) əməliyyatı

Cərrahi müalicənin bu mərhələsində nankreatojejunoanastomozun (PEA) tətbiqi vəzidə və ya parapankreatik toxumada yoluxucu və iltihablı prosesdə, xroniki pankreatitin kəskinləşməsində əksikdir. Bu hallarda, hər zaman anastomozun süturlarının dağılması riski var, buna görə özünüzü əsas pankreas kanalının xarici drenajı ilə məhdudlaşdırmalısınız.

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə, açıq fokuslar bezin kanalizasiya sistemi ilə əlaqə qurursa və kanalın xarici drenajından sonra adətən pankreas fistula (fistula) əmələ gəlir ki, bu da pankreas suyunun sərbəst axması ilə təbii şəkildə sağalır və proksimal kanalda bir maneə olduqda işləməyə davam edir. cərrahi müalicənin mərhələsi - YAP örtük.

Bezi sekresiyasının bağırsaqlara sərbəst axmasını təmin etməyə yönəlmiş əməliyyatlar, hipertansiyon əlamətləri olan xəstələrdə aparılır (terminal hissəsinin sərt olması səbəbindən kanal genişlənməsi, kanal kalsiumu, davamlı pankreatik fistula). DB C (EPST) üzrə endoskopik müdaxilələr (Şəkil 20.13) və papillosfinkter- və virsungoplastika kimi transduodenal əməliyyatlar, bir qayda olaraq, pankreas kanalının terminal hissəsinin uzanan stenozu səbəbindən təsirsizdir və həmçinin CP-nin şiddətlənmə riski ilə əlaqələndirilir. Buna görə, Pustau-P əməliyyat növünə görə Ru'ya görə bağlanan jejunumun ilk döngəsi olan uzunlamasına YAP-a üstünlük verilir.

Şek. 20.13.Böyük duodenal papilla üzərində endoskopik müdaxilənin sxematik təsviri

Bezdə daha çox və ya daha az lokallaşdırılmış ümumi patoloji dəyişiklikləri olan xəstələrdə (böyük bir izevdosist və ya psevdokistlər qrupu, bir şiş istisna etmək olmadıqda sıx bir həcm meydana gəlməsi və s.), Təsirlənmiş hissələrin çıxarılması göstərilir. Kaudal hissəni rezeksiyadan sonra, Ru (Puustau-1 əməliyyatı) ilə bağın eninə hissəsinin termolateral (termoterminal) anastomozunu tətbiq etməklə əsas pankreas kanalını geri çəkməyə çalışırlar (Şəkil 20.14).

Şek. 20.14.Əməliyyat Pustau-I. Ru görə distal pankreas rezeksiyası aparıldıqdan sonra jejunumun bir hissəsi ilə pankreatoenteroanastomozun tətbiqi

Belə bir anastomozu qeyri-kafi hesab edən bəzi müəlliflər, kanalın boyunu əlavə olaraq parçalayır və bağırsağa bağlayır, sanki Püstau-I və Püstau-N metodlarını birləşdirir.

Bu bezin orta hissəsini (gövdəsini) rezeksiyası zamanı Ru boyunca bağırsağın döngəsi, bezin qalan proksimal və distal hissələrinin ucları ilə anastomozlaşdırılmışdır (Şəkil 20.15).

Şek. 20.15.Median pankreas rezeksiyasından sonra yenidən qurulma növü

Pankreatoduodenal rezeksiyası (PDR), mədəaltı vəzin baş xərçəngini istisna etmək mümkün olmadıqda, ümumiyyətlə yaxşı inkişaf etmiş Whipple texnikasına əsasən aparılır (daha çox məlumat üçün paraqraf 21.2-ə baxın).

Xroniki pankreatitdə PDD'nin xarakterik bir xüsusiyyəti, xüsusən başın arxa səthi və çəngəl prosesi fərqləndikdə, geniş cicatricial peripankreatit ilə əlaqəli olan çətinlikdir, bunların arasında qolları və üstün bir mezenterik damar vardır.

Xolelitiaz üçün ekstrahepatik biliyer kanallara edilən müdaxilələr, əsasən, xroniki biliyer pankreatitin daha yüngül formaları olan xəstələrdə, vəzidə ümumiyyətlə ciddi morfoloji dəyişiklik olmadıqda, xoletsistitin kəskinləşməsi və ya Vater ampulasında kalsiumun keçməsi və birləşən bağırsağın keçici ödemi ilə müşayiət olunur. simptomatologiya.

Artıq qeyd edildiyi kimi, xəstəliyin patogenezində bir dəyəri olan duodenumun patologiyasının müalicəsinə yönəlmiş əməliyyatlar (duodenostaz, duodenal, xüsusən peripapillarar, divertikullar və s.) CP müalicəsində müəyyən əhəmiyyət daşıyır.