Pankreas psevdokistinin diaqnozu və müalicəsi

Pankreas psevdokistası (PC), mədəaltı vəzidə və ya ətrafında yerləşən qranulyasiya toxumaları ilə əhatə olunmuş və pankreatit və ya pankreatik kanal çatışmazlığı nəticəsində yaranan mütəşəkkil bir pankreas suyudur. Psevdokistlər tək və çox, böyük və kiçik ola bilər və pankreasın içərisində və ya xaricində inkişaf edə bilər. Psevdokistlərin əksəriyyəti pankreas kanalları ilə əlaqələndirilir və çox miqdarda həzm fermentini ehtiva edir. Psevdokist divarları mədə, eninə kolon, mədə-bağırsaq ligamenti və mədəaltı vəzi kimi bitişik toxumalarla təmsil olunur. PC-nin daxili astarlığı qranulyasiya və lifli toxuma ilə təmsil olunur, epitel astarının olmaması PC-ni mədəaltı vəzinin əsl kistik formalaşmasından fərqləndirir.

PC 3 vəziyyətdə baş verə bilər:

PC təxminən 10% hallarda kəskin pankreatit hücumundan sonra inkişaf edə bilər 1.2. Peripankreatik toxumaların nekrozu, pankreatik kanal ilə əlaqə qura bilən psevdokistlərin sonrakı təşkili və əmələ gəlməsi ilə mayeləşdirmə dərəcəsinə çata bilər. Alternativ bir şəkildə psevdokistlərin parenximanın kütləvi nekrozu nəticəsində pankreas kanaliyasının kütləvi axması ilə pankreas kanalının tamamilə kəsilməsinə səbəb ola bilməsi.
Xroniki pankreatit olan xəstələr arasında, əksər hallarda alkoqoldan sui-istifadə nəticəsində PC-nin əmələ gəlməsinə pankreatitin kəskinləşməsi və ya pankreas kanalının tıxanmasının irəliləməsi səbəb ola bilər. Obstruksiya ya kanalın sərtləşməsi nəticəsində və ya zülal fişlərindən bir intraduktal hesablama meydana gəldikdə inkişaf edə bilər. İntraduktal təzyiqin artması, pankreas suyunun prepankreatik toxumalarda yığılması ilə nəticələnə bilər.
Darıxdırıcı və ya nüfuz edən bir zədə birbaşa bir PC meydana gəlməsinə səbəb olan pankreas kanalına zərər verə bilər.

Əksər kompüterlər asemptomatikdir, lakin ölçülərinə və yerləşdiklərinə görə müxtəlif klinik təzahürlərə sahib ola bilərlər.

Böyüdülmüş psevdokistlər qarın ağrısına, onikibarmaq bağırsağın, qan damarlarının və ya safra yollarının tıkanmasına səbəb ola bilər. Qonşu orqanlarla, plevral boşluqda və ya perikardda fistulalar əmələ gələ bilər.
Bir abses meydana gəlməsi ilə kortəbii infeksiya.
Bitişik damarların həzm edilməsi, psevdo-anevrizmanın meydana gəlməsinə səbəb ola bilər ki, bu da PK ölçüsünün kəskin artmasına və ya mədə-bağırsaq traktından pankreas kanalına qanaxma nəticəsində qanaxmaya səbəb ola bilər.
Pankreas astsitləri və plevrit, qarın və ya sinə boşluğu olan bir fistula meydana gəlməsi ilə və ya PC yırtıldığı zaman meydana gələ bilər.

Bir PC diaqnozu ümumiyyətlə CT və ya ultrasəs ilə edilir. Drenajı həyata keçirərkən (ümumiyyətlə diaqnostik məqsədlərdən daha çox terapevtikdir), PC tərkibindəki amilaza səviyyəsinin, pankreas kanal sistemi ilə əlaqəsi nəticəsində əhəmiyyətli dərəcədə artması PC üçün xarakterikdir. Pankreas astsitlərində və ya plevritdə laparosentez və ya torakosentez nəticəsində əldə edilən maye içərisində adətən 1000-dən çox olan çox yüksək bir səviyyədə olur.

Alternativ diaqnozlar

Birinci sual, mayenin yığılmasının kistik neoplazma və ya başqa bir "psevdo-psevdokist" olduğuna dair hər hansı bir şansın olub-olmamasıdır. PC kimi müalicə olunan kistik neoplazma ciddi fəsadlara səbəb ola bilər və sonrakı adekvat cərrahi rezeksiyanı çətinləşdirə bilər 5.6. Aşağıdakı tapıntılar, qapalı mayenin yığılmasının PC olmadığına dair narahatlıq doğurmalıdır:

Kəskin və ya xroniki pankreatit və ya travma tarixi və ya əlamətləri yoxdur.
KT-də əlaqəli iltihab dəyişikliklərinin olmaması.
Kistin boşluğunda daxili septa olması.

Pankreas axını ilə birləşməsi nəticəsində PC tərkibindəki yüksək miqdarda amilaza adətən iltihablı bir PC olduğunu göstərir, buna baxmayaraq yüksək səviyyədə şübhə qalmalıdır testlərin heç biri təkcə kistik neoplazmanı istisna edə bilməz. Bir çox digər malign olmayan xəstəliklər PC-ni simulyasiya edə bilər, bunun nəticəsində 2.8 diaqnozunda səhvlərdən qaçınmaq üçün həddindən artıq qayğı lazımdır.

Psevdo-anevrizmanın mümkün olması

Növbəti sual, psevdo-anevrizmanın olub olmadığı, PC 9-11 xəstələrinin təxminən 10% -də meydana gələn bir komplikasiyadır. Xəstədə mövcud psevdo-anevrizma şübhəsi olmadıqda, endoskopik drenajdan sonra ağır və ya hətta ölümcül qanaxma baş verir. Əvvəlcə arterial embolizasiya edilmədiyi təqdirdə, yalançı anevrizma endoskopik müdaxilənin tamamilə əks göstərişidir. Üç klinik əlamət, psevdo-anevrizmanın mövcudluğunu göstərə bilər:

Açılan mədə-bağırsaq qanaması.
PC ölçüsündə gözlənilməz artım.
Hematokritdə anlaşılmaz bir düşmə.

İnanırıq ki, arterial mərhələdə erkən görüntüləmə ilə səliqəli şəkildə icra olunan, bolus, dinamik KT müayinəsi, yalançı anevrizma aşkar etmək üçün endoskopik drenaj üçün namizədlər tərəfindən nəzərdən keçirilən bütün xəstələr üçün mütəmadi bir iş olmalıdır. Qarının bir Doppler müayinəsi faydalı ola bilər, lakin daha aşağı həssaslığa malikdir. Angioqrafiya müəyyən bir diaqnostik testdir və yalançı anevrizmaların radiopaque spiral və ya köpüklə embolizasiyası üçün getdikcə daha çox istifadə olunur. Psevdokistlərin endoskopik müalicəsi üçün müəssisəmizə müraciət edən ilk 57 xəstə arasında drenajdan əvvəl 5 yalançı anevrizma diaqnozu verə bildik. Bu xəstələr embolizasiya və ya rezeksiya da daxil olmaqla çoxşaxəli bir yanaşma ilə müalicə edildi. Bu yaxınlarda cərrahi rezeksiyaya yaxşı namizəd olmayan xəstələrdə dəqiq angioqrafik embolizasiyadan sonra diqqətlə endoskopik drenaj etdik.

Mühafizəkar müalicənin rolu

Əməliyyat sahəsində ənənəvi təlim, 6 həftədən çox müddətdə mövcud olan PC-lərin nadir hallarda həll olunduğu və sonrakı müşahidə nəticəsində 50% hallarda fəsadlar verdikləri klassik araşdırmaya əsaslanır. 13 həftədən sonra daha bir qətnamə müşahidə olunmadı və ağırlaşmaların səviyyəsi kəskin artdı. Müstəqil rezolyusiyanın baş verməməsini və PC-nin divarlarının dikişlə birbaşa kistik enterostomiya etməyə imkan verməsini təmin etmək üçün 6 həftəlik bir təqib müddətindən sonra cərrahiyyə tövsiyə edildi. Bu yanaşma cərrahlar tərəfindən geniş qəbul edilir və tez-tez 15-18 istinad edilir. Digər iki araşdırma, kistik neoplazma, psevdo-anevrizması və ya minimal simptomlardan əziyyət çəkən bir xəstədə daha konservativ bir gözləmə müddəti tövsiyə edir. Konservativ şəkildə müalicə olunan 68 xəstənin retrospektiv bir araşdırması göstərdi ki, 9% hallarda ciddi fəsadlar baş verir, əksəriyyəti diaqnozdan sonra ilk 8 həftədə baş verir. Fəsadlar arasında 3x ölçülü psevdo-anevrizma, sərbəst qarın boşluğunda 2x hissədə perforasiya və 1-ci xəstədə spontan bir xəsarət meydana gəlməsi daxil edilmişdir. Bundan əlavə, xəstələrin 1/3-i böyüdülmüş kistlərlə əlaqəli ağrı səbəbiylə seçmə əməliyyat keçirdi. Bununla birlikdə, 43 xəstə (63%) ya 51 aylıq ortalama təqibdə ya kortəbii qətnamə, ya da simptom və fəsadların olmamasını göstərdi. Oxşar müşahidələr 75 xəstənin başqa bir araşdırmasında qeyd edildi. Əməliyyat yalnız şiddətli qarın ağrısı, ağırlaşmalar və ya kist ölçüsündə mütərəqqi bir artım üçün aparıldı. Yuxarıdakı göstəricilərə görə xəstələrin 52% -i əməliyyat edildi, qalan xəstələr mühafizəkar idi. Sonuncu qrupun xəstələri arasında 60% -də kistin 1 ilədək tam həlli olub və yalnız birində PK ilə əlaqəli ağırlaşmalar var. Bu qrup simptomlardakı digər xəstələrdə yox idi və PK ya da davam etdi və ya tədricən ölçüsündə azaldı. Xəstələrin PC-nin tam həll olacağını etiyoloji və ya KT əsasında proqnozlaşdırmaq mümkün deyil, lakin ümumiyyətlə, konservativ müalicə qrupundakı xəstələrdə PC cərrahi müalicəyə ehtiyacı olan xəstələrə nisbətən daha kiçik idi. Xəstəliyin inkişafını proqnozlaşdırmağa kömək edə biləcək pankreas kanalının anatomiyasının ətraflı təsviri bu tədqiqatların heç birində verilmir.

Drenaj variantları

Əvvəllər drenaj komplikasyon və ya PC ilə əlaqəli müalicə olunmayan simptomlar səbəbindən zəruri olduqda, cərrahi drenaj yeganə müalicə olaraq qaldı. Hal-hazırda getdikcə populyarlaşan daha iki müalicə variantı var: perkutan və endoskopik drenaj. Qalan mübahisə, bu üsullardan hansının xəstəyə ilkin terapiya növü kimi təklif edilməsi barədə sual olaraq qalır. Hal-hazırda iki metodun təsadüfi müqayisəli tədqiqatları yoxdur və həkimlər ən yaxşı bildiklərindən istifadə edirlər. Dəri drenajının dezavantajı kateterin uzun müddət mövcud olması və xarici bir fistulun meydana gəlməsidir.
Daxili cərrahi drenaj. Əksər cərrah, mümkünsə, psevdokistlərin lokalizasiyasından asılı olan daxili drenaj texnikasını istifadə edir:

Bir mədə və ya onikibarmaq bağırsaq ilə bir kisti lehimlədikdə kisto-mədə və ya duodenostomiya.
Sistejunostomiya digər anatomik variantlarla birlikdə istifadə edilə bilər.
Pankreasın quyruğu PK rezeksiyası ilə çıxarıla bilər, bu şərtlərdə papillosfinkterotomiya çox vaxt lazımdır.

Daxili drenajın ağırlaşmalarının bildirilən səviyyəsi, ölüm nisbəti 5% -dən az olan təxminən 15% -dir. Əməliyyatdan sonrakı residivin səviyyəsi təxminən 10% 22-26 təşkil edir. Anastomoz səviyyəsindən aşağı olan əsas pankreas kanalının tıxanması varsa, bəzi cərrahlar residiv dərəcəsini minimuma endirmək üçün daxili drenajdan daha çox, rezeksiyaya üstünlük verirlər.
Daxili anastomoz yaratmaq mümkün olmadıqda xarici cərrahi drenaj zəruri ola bilər. Xarici pankreatik fistullar bu yanaşmanın tez-tez nəticəsidir.
Transdermal kateter drenajı. Transdermal kateter drenajı həm steril, həm də yoluxmuş kistlərin drenajında və bağlanmasında cərrahi drenaj qədər effektivdir 28-30. Ehtiyatlı suvarma ilə kateterin patentliyini qorumaq lazımdır. Kateter axıdılması səviyyəsinin 5-10 ml-ə qədər azalmasına qədər qalır. gündə. 52 xəstənin bir araşdırmasında ortalama drenaj müddəti 42 gün idi. Boşaltma səviyyəsində belə bir azalma baş vermirsə, oktreotidin təyin edilməsi (50-200 mq. Subkutan olaraq, hər 8 saatda) faydalı ola bilər. Kateterin PC boşluğundan kənarda qalmadığından əmin olmaq üçün boşalma miqdarını azaltarkən nəzarət CT müayinəsi aparılmalıdır. Bu prosedurun əsas mürəkkəbliyi bir araşdırmada xəstələrin yarısında meydana gələn infeksiya kateteri vasitəsindəki nüfuzdur. Əsas mədəaltı kanalının maneə törədilməsinin, perkutan drenajın aparılmasının qarşısını almaq lazım olub-olmadığı məlum deyil.
Endoskopik yanaşma. Çox sayda hesabat endoskopik sisto-mədə (EKQ) və kistik duodenostomiyanın (ECD) yüksək effektivliyini təsdiqləyir. ECD, daha yüksək təhlükəsizliyi, drenaj zamanı kistə perpendikulyar bir yanaşma əldə etməsi və PC-nin əksər hallarda mədə ilə müqayisədə onikibarmaq bağırsağa daha çox maraq göstərməsi səbəbindən seçim prosedurudur. Endoskopik müalicəsi olan PC-nin qətnamə səviyyəsi 65 ilə 89% arasında dəyişir. Endoskopik drenajın əsas fəsadları qanaxmadır (bu vəziyyətin 5% -ə qədərində cərrahi müalicə tələb olunur), retroperitoneal perforasiya, infeksiya və PC-nin həll olunmaması. Bu prosedurla əlaqəli ölüm nisbəti 6-18% nisbətində praktiki olaraq yoxdur. Endoskopik ponksiyondan əvvəl PC aşkar edilərək perforasiya və ya qanaxma hallarının sayı minimuma endirilə bilər. Endoskopik ponksiyonla PC aşkarlanmasına üstünlük veririk, baxmayaraq ki, endoskopik ultrasəsin populyarlığının artması bu üsulu məqbul alternativ hala gətirə bilər.

Endoskopik ultrasəsin rolu

Pankreas psevdokistlərinin diaqnozunda endoskopik ultrasəsin populyarlığı hal-hazırda bu texnikanın divarların mürəkkəb quruluşunu və PC tərkibini tanımağa imkan verdiyinə görə artır. Bir aspirasiya biopsiyası ilə birlikdə, PC və kistik neoplazma differensial diaqnozunda kömək edə bilər. Yaxşı fərqlənən septa, echogenic mucin və həcmli formasiyaların olması, rezeksiyaya ehtiyac duyduğunu və drenaj edilməməsini tələb edən kistik neoplazma göstərir. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, endoskopik ultrasəs, psevdokistlər üçün bir ponksiyon yerini seçməyə kömək edə bilər - drenaj sahəsindəki geniş damarların və ya damarların olmasını istisna etmək. Beləliklə, nəzəri olaraq, bu üsul qanaxma və perforasiya riskini azaltmaq üstünlüyünə sahib ola bilər, baxmayaraq ki, bu nəzarət olunan sınaqlarda göstərilməmişdir.

Pankreas nekrozunun olması

İnanırıq ki, endoskopik, cərrahi və ya radioloji drenajın istifadəsi ilə bağlı verilən ən vacib sual, pankreas nekrozu ilə əlaqəli PC əlamətlərinin olub olmadığını və əlavə kontrastla CT tərəfindən müəyyənləşdirilməsidir. Sıx inklüzyonun, dendritin və pankreas parenximasının nekrotik sahələrinin olması əhəmiyyətli miqdarda ölü toxuma mövcudluğunu göstərə bilər. Transmural yanaşmanı tətbiq etmək qərarı nekrozun necə qurulduğundan asılıdır. Bu vəziyyətdə endoskopik və radioloji drenaj istifadəsi ilə yoluxucu ağırlaşmalar tez-tez olur. Endoskopik drenajdan yaranan fəsadların əksəriyyəti təcrübəli bir mütəxəssis tərəfindən endoskopik şəkildə müalicə olunsa da, nekrozun tanımaması, nekrotik fokusun qeyri-kafi drenajı / qızartması ilə nəticələnə bilər. Beləliklə, mədəaltı nekrozun olması, cəhdlərini istisna etməsə də, endoskopik drenajın həyata keçirilməsində şübhə üçün əsas səbəb kimi xidmət etməlidir. Cərrahi drenaj, PC-nin nekrotik dendrit çıxartmasına və anastomoz tətbiq edilməzdən əvvəl məzmunun tam boşalmasına nail olmağa imkan verir. Transmural ponksiyon ilə endoskopik bir yanaşma nazogastrik yuyulma, bir neçə stentin tətbiqi ilə çuxur dilatasiyası və xüsusi mərkəzlərdə diqqətlə seçilmiş xəstələrdə cərrahiyyəyə alternativ ola bilər. Yarana biləcək problemlər bu tip kist üçün ("mütəşəkkil pankreas nekrozu" olaraq təyin olunan) endoskopik drenajdan keçmiş 11 xəstənin hesabatında göstərilmişdir. Aqressiv endoskopik üsullardan istifadə edərək 9 xəstədə müvəffəqiyyət əldə edildi. Əksəriyyəti endoskopik şəkildə müalicə olunmasına baxmayaraq 50% -lik bir komplikasiya dərəcəsi ilə birdən çox prosedur tələb olundu.

Pankreas absesinin olması

Pankreasın içərisində və ya yanında məhdud bir yığma, ənənəvi olaraq yoluxmuş psevdokist, tez açılma və drenaj tələb edən bir vəziyyət kimi təsvir edilmişdir.Bu yaxınlarda, endoskopik drenaj, pankreatitin sistematik fəsadlarının olması səbəbindən əməliyyat riski yüksək olan bir qrup xəstədə istifadə edilmişdir. Əhəmiyyətli amillər adekvat drenaj, xəstənin gediş-gəlişini və səylə təlim və müşahidəsini aradan qaldırmaq ehtiyacıdır. Bu vaxtdan bəri absesin drenajına transmural bir yanaşma üstünlük veririk bu, sistenterostomiya kanalının daha da drenaj edilməsinə, nazogastrik suvarma kateterinin yerləşdirilməsinə və kateterin qeyri-kafi olması və qalıq məzmunu ilə əlaqəli çətinliklərin qarşısını almağa imkan verir.

Tövsiyə olunan yanaşma

Hal-hazırda, simptomların olması və PC-nin müddəti ən az 4 həftə olan xroniki və ya kəskin pankreatitin bir komplikasiyası olaraq ortaya çıxan PC-lərdə aktiv taktikaları tövsiyə edirik. Xəstənin endoskopik drenaj cəhdinə namizəd olduğunu düşündükdə HRCP həyata keçiririk. Endoskopiya zamanı portal hipertenziya və mədədən obstruktiv evakuasiya istisna edilməlidir. RCP, safra ağacının sıxılma əlamətlərini, xüsusən ladin, yüksəlmiş qaraciyər indekslərində aşkar etmək üçün aparılır. Alt pankreas kanalının tıxanmasını müəyyən etmək üçün bütün xəstələrdə pankreatoqrafiya lazımdır. Pankreas kanalının gözlənilməmiş sıxlıqları və kalsiumları tez-tez aşkar edilir, bədxassəli bir şiş səbəb olduğu stratura da baş verə bilər. Çünki Endoskopik drenaj həm transmural ponksiyon, həm də əlavə papilyar stent yerləşdirmə yolu ilə həyata keçirilə bilər; pankreatogram bu iki imkan arasında seçim etmək üçün çox vacibdir. Endoskopik ultrasəs, müntəzəm olaraq istifadə edilməməsinə baxmayaraq, kistik pankreas lezyonları və PC-nin drenajı ilə differensial diaqnozda faydalı ola bilər. Böyük, davamlı və ya böyüyən kompüterləri olan xəstələr tez-tez istifadə olunan müalicənin ehtiyacını və növünü təyin edən ağır pankreas kanallarının zədələnməsini göstərir. Təcrübəmizdə, bu qrup xəstələrdə pankreas kanalının tıxanması və onun tam tənzimlənməsi tez-tez baş verir və psevdokist həll edildikdən sonra həll edilmir. Bunun əksinə, kistin həllinə səbəb olan endoskopik müalicədən sonra periferik budaqlardan sızma bağlanır.

Təcrübəmizdə, mümkünsə, quyruğuna qədər bütöv bir pankreas kanalının olması və PC ilə əlaqənin olmaması ilə konservativ müalicəni davam etdiririk. Xəstə mühafizəkardırsa, onda PC ölçüsü qarın boşluğunun CT tərəfindən 3-6 aylıq aralıqdan sonra idarə oluna bilər. Qarın ağrısı, titreme və atəş kimi yeni simptomlar dərhal qiymətləndirilməlidir. Bu şəraitdə radioloji drenaj təhlükəsiz olmalıdır. pankreatik fistula meydana gəlməsi ehtimalı azdır. Bununla birlikdə, dezavantaj kateter tərəfindən uzun müddətli drenajdır.
Radioloji nəzarət altında bir ponksiyon həyata keçirmək, kanalın, çoxlu kistlərin və nekrozun tıxanmasına yol verilməməlidir.
Pankreatik kanal ilə əlaqəli bir psevdokist, xüsusilə də mədə və ya onikibarmaq bağırsağın divarından uzaqda və 6 mm-dən az yerdədirsə, transpapillary drenajla daha yaxşı müalicə olunur.
Transmural drenaj, pankreas kanalının və ya PC ölçülərinin 6 mm-dən çox olması ilə aparılır və bu, yalnız trans-kapilyar drenajdan istifadə edərkən həllini azaldır. Endoskopik müalicə CT və ya endoskopik ultrasəs ilə təyin olunan PC və bağırsaq lümeninin yaxından seyreltilməsi ilə mümkündür.
Pankreasın quyruğunun doldurulmamasına gətirib çıxaran pankreas kanalına ciddi ziyan, transmilli drenaja cavab verə bilər, baxmayaraq ki, transmural drenaj böyük bir kistlə aparılmalıdır.
Nekrozun olması halında cərrahi və ya geniş endoskopik drenaj və lavaj tətbiq olunan təcavüzkar bir yanaşma istifadə edilməlidir.

Tibb və səhiyyə sahəsindəki bir elmi məqalənin müəllifi, bir elmi işin müəllifi - Schastny A. T.

Məqalədə mədəaltı vəzinin psevdokistlərinin epidemiologiyası, etiologiyası, diaqnozu və müalicəsi məsələlərinə toxunulur, xəstəliyin tətbiq olunan təsnifatı təqdim olunur. Bu patologiyanın diaqnostik proqramında müasir instrumental tədqiqat metodlarının (ultrasəs, bilgisayarlı tomoqrafiya, maqnetik rezonans görüntüləmə, xolangiopankreatoqrafiya, endoskopik retrograd papillokolangioqrafiya, həmçinin kistin tərkibindəki biokimyəvi və sitoloji analiz) istifadəsi daxil edilməli olduğu müəyyən edilmişdir. Cərrahi müalicə üsullarına, xüsusilə minimal invaziv texnologiyalara böyük diqqət yetirilir. Ədəbiyyat məlumatlarına və 300 xəstənin müalicəsində öz təcrübəmizə əsaslanaraq, bu patoloji üçün müxtəlif müdaxilənin üstünlükləri və mənfi cəhətləri müəyyənləşdirilir, cərrahi müalicəyə dair göstərişlər tərtib edilir. Laparoskopik əməliyyatların psevdokistlərlə xroniki pankreatit olan xəstələrin müalicəsində perspektivli bir istiqamət olduğu göstərilmişdir.

Mədəaltı vəzinin psevdokistlərinin epidemiologiyası, etiologiyası, diaqnostikası və müalicəsi sualları təsvir olunur, xəstəliyin tətbiq olunan təsnifatları təqdim olunur. Bu patoloji vəziyyətində diaqnostik proqramın müasir instrumental araşdırma metodlarının (ultrasəs müayinəsi, kompüter tomoqrafiyası, magneto rezonans tomoqrafiyası, xolangiopankreatoqrafiya, endoskopik retrograd papillokolangioqrafiya, həmçinin kist tərkibindəki biokimyəvi və sitoloji analiz) istifadəsini təmin etməsi məlum oldu. Operativ müalicə metodlarına, xüsusən də mini-invaziv texnologiyalara çox diqqət yetirilmişdir.Ədəbiyyat məlumatlarına və 300 xəstənin operativ müalicəyə dair təcrübəsinə əsaslanaraq, bu patoloji vəziyyətində müxtəlif müdaxilələrin üstünlükləri və çatışmazlıqları müəyyən edilmişdir. operativ müalicə tərtib edilmişdir. Laparoskopiyaların psevdokistlərlə müşayiət olunan xroniki pankreatit xəstələrinin müalicəsində perspektiv bir kurs olduğu göstərilmişdir.

"Mədəaltı vəzinin psevdokistləri: diaqnoz, müalicə" mövzusunda elmi işin mətni

Təcrübəli Doktora Yardım

Mədəaltı vəzinin psevdokistləri: Diaqnoz,

"Vitebsk Dövlət Tibb Universiteti" UK, "Elmi-praktik mərkəz" Qaraciyər və mədəaltı vəzi xəstəlikləri cərrahiyyəsi,

Açar sözlər: pankreas, pankreatit, psevdokist, endoskopik əməliyyat

Mədəaltı vəzinin psevdokistlərinin epidemiologiyası, etiologiyası, diaqnostikası və müalicəsi sualları təsvir olunur, xəstəliyin tətbiq olunan təsnifatları təqdim olunur. Bu patoloji vəziyyətində diaqnostik proqramın müasir instrumental araşdırma metodlarının (ultrasəs müayinəsi, kompüter tomoqrafiyası, magneto rezonans tomoqrafiyası, xolangiopankreatoqrafiya, endoskopik retrograd papillokolangioqrafiya, həmçinin kist tərkibindəki biokimyəvi və sitoloji analiz) istifadəsini təmin etməsi məlum oldu. Operativ müalicə üsullarına, xüsusən mini-invaziv texnologiyalara çox diqqət yetirilmişdir.Ədəbiyyat məlumatlarına və 300 xəstənin operativ müalicəyə dair təcrübəsinə əsaslanaraq, bu patoloji vəziyyətində müxtəlif müdaxilələrin üstünlükləri və çatışmazlıqları, operativ əlamətlər müəyyən edilmişdir. müalicə təyin edilmişdir. Laparoskopiyaların psevdokistlərlə müşayiət olunan xroniki pankreatitli xəstələrin müalicəsində perspektiv bir kurs olduğu göstərilmişdir.

Açar sözlər: pankreas, pankreatit, psevdokist, psevdokistlərin müalicəsi, endoskopik cərrahiyyə

Pankreas kistləri pankreas xəstəliklərinin geniş və müxtəlif qrupuna aiddir və kəskin və ya xroniki pankreatitin fəsadlarıdır. Həm kəskin, həm də xroniki pankreatitdə psevdokistlərin meydana çıxma tezliyi çox sayda tədqiq edilmişdir. Nisbi

Psevdokistlərin əhəmiyyətli bir hissəsi diaqnostik metodlardan asılıdır. Kəskin pankreatit halların 5-19.4% -ində bir kist ilə, dağıdıcı pankreatitin ağır formalarında - 50% -ə qədər ağırlaşır. Pankreas zədələnməsi halında qurbanların 20-30% -də kistlər, xroniki pankreatitin ağırlaşması şəklində pankreatik psevdokistlər isə 20-40% hallarda olur. Digər istifadə

Nəticələr göstərdi ki, ilkin xroniki alkoqollu pankreatit xəstələrin 56-70% -də pankreas psevdokistlərinin inkişafından əvvəldir. Bundan əlavə, 6-36% hallarda kistlər biliyer pankreatit, 3-8% cərrahi müdaxilələrdən və ya xəsarətlərdən sonra meydana gəlir və 6-20% -də onların səbəbi aşkar edilmir. Psevdokistlər öz növbəsində xəstələrin 25% -ində inkişaf edən ağır fəsadlara (qanaxma, yırtıq, perforasiya) səbəb ola bilər. Cərrahi taktikaların təkmilləşdirilməsinə baxmayaraq, intensiv terapiyanın müasir metodlarının praktikaya tətbiqi, pankreas kistalarında ölüm 27-42%, sepsis, qanaxma və perforasiya hallarında 40-60% 2,3-ə çatır.

Hal-hazırda kəskin dağıdıcı və xroniki pankreatit hallarının artması müşahidə olunur və müasir diaqnostik müayinə metodlarının yaxşılaşdırılması və daha geniş yayılması səbəbi ilə psevdokistlərin kəmiyyət səviyyəsi durmadan artır. Cərrahi taktika və müalicə metodunun seçimi müzakirə mövzusudur. Buna görə də, mədəaltı vəzin kistaları üçün fərdi cərrahi bir yanaşma axtarışının təbiəti, etiologiyasından, lokalizasiyasından, mədəaltı vəzi sistemi ilə əlaqəsindən və fəsadların mövcudluğundan asılıdır. Bunu nəzərə alaraq, mədəaltı vəzin kistaları üçün cərrahi müalicə problemləri, ən uyğun taktikaları inkişaf etdirmək və bu problemin aktuallığını təyin edən rasional müdaxilə seçmək üçün daha çox araşdırma tələb edir.

Bir çox mütəxəssisin rəyi ilə üst-üstə düşən M. Calley və W. Meyers'in dediklərinə görə, "Cərrahi

"Maye, pankreas psevdokistləri və abseslərin kəskin yığılmasının simptomları və ağırlaşmalarının müalicəsində standart olmağa davam edir." Cərrahi taktika xəstəliyin təsnifatı əsasında formalaşır ki, bu da öz növbəsində M.Sarner tərəfindən ifadə olunur. " üç suala cavab verməlidir: səhv nədir? nə oldu nə etmək olar? ” Pankreas psevdokistlərinin bir neçə təsnifatı təklif edilmişdir.

Atlantada qəbul edilən təsnifat patoloji prosesin dörd variantını fərqləndirir:

1) kəskin pankreatitin erkən dövründə qranulomatoz və ya lifli toxuma divarında çatışmazlıq olan kəskin maye yığılması,

2) kəskin psevdokistlər - pankreatit və ya travmanın nəticəsi olan lifli və ya qranulomatoz toxuma ilə əhatə olunmuş boşluq;

3) xroniki pankreatit nəticəsində yaranan və kəskin pankreatitin əvvəlki epizodu olmayan xroniki psevdokistlər;

4) pankreas absesi, kəskin və ya xroniki pankreatit və ya travma nəticəsində yaranan nekroz ilə və ya onsuz mədəaltı vəzinin yaxınlığında qarın içi yiring yığılması.

1991-ci ildə A. D'Egidio və M. Schein tərəfindən təklif edilən başqa bir təsnifat sistemi, pankreatik kanal sisteminin psevdokist boşluğu ilə əlaqəsini və mövcudluğunu nəzərə alır.

1) dəyişməyən əsas pankreas kanalının fonunda kəskin kistlər,

2) tez-tez protokokosistik mesajlarla xroniki pankreatitin fonunda ortaya çıxan kistlər, lakin əsas pankreas kanalları boyunca

3) ilə birlikdə xroniki kistlər

Əsas pankreas kanalında kobud dəyişikliklər, xüsusən də əsas pankreas kanalında sərtləşmələr.

W. Nealon və E. Walser də pankreas psevdokistlərini kanal anatomiyasına və psevdosistanın boşluğu ilə əlaqənin olması və ya olmamasına görə təsnif edir. Bu təsnifatın məqsədi pankreas psevdokistlərinin müvafiq müalicəsi üçün əsas prinsipləri təklif etmək idi.

Pankreas psevdokistlərinin diaqnostik alqoritminə ultrasəs, bilgisayarlı tomoqrafiya, maqnetik rezonans görüntüləmə, xolangiopankreatoqrafiya, endoskopik retrograd papillokolangioqrafiya və kistin biokimyəvi və sitoloji baxımından araşdırılması daxildir. Atlantik təsnifatına görə, bir psevdokist, lifli və ya qranulomatoz toxuma divarının olması ilə xarakterizə olunur, kəskin bir maye yığılmır. Yumurtlama əlamətlərinin, nekroz sahələrinin, sequeters mövcudluğu morfoloji qiymətləndirmə həmişə məlumat vermir, buna görə diaqnoz xəstənin klinik vəziyyətinə uyğun olmalıdır 9, 10.

Bu diaqnostik metodlardan ultrasəs ən əlverişli, ucuz və qeyri-invazivdir. Bu araşdırma pankreas kistlərinin diaqnozunda ilk addım kimi aparılmalıdır. Metodun diaqnostik həssaslığı 88-100%, spesifikliyi 92-100% -dir, lakin nəticə çox dərəcədə həkimin təcrübəsindən və ixtisasından asılıdır. Ultrasəs nəzarəti altında kistik formasiyaların ponksiyonları sonrakı məzmunun müayinəsi ilə aparılır, buna baxmayaraq

Şek. 1. Ultrasəs. Pankreas kisti

invaziv metodlar, psevdokistin yanında və ya onun divarında yerləşən qan damarlarını görüntüləmək üçün rəngli doppleroqrafiyadan istifadə etmək lazımdır.

Hesab edilir ki, bilgisayarlı tomoqrafiya, psevdokistlərin diaqnozunda məcburi bir tədqiqatdır. Metod, psevdokistlərin yerini, divarının qalınlığını, nekroz, seketters, septa varlığını və psevdokistlərin fokus daxilindəki qan damarlarına nisbətini müəyyən etməyə imkan verir. Kompüterli tomoqrafiya yüksək həssaslığa malikdir - 82-100%, spesifikliyi - 98% və dəqiqliyi - 88-94% 11, 12.

Ən vacib tədqiqat metodlarından biri retrograd pankreasdır

Şek. 2. KT. Pankreas baş kisti.

Şek. 3. Retrograd virsungografiya.

xolangioqrafiya (RPCH). RPHG, mədəaltı və safra yollarının anatomiyası haqqında məlumat verir və pankreas psevdokistlərinin təsnifatına kömək edir. RPCH, kistin ölçüsü, yeri, ətrafdakı toxumalar haqqında daha az məlumat versə də, psevdokistin pankreas kanalına qoşulması ola bilər.

Şek. 4. MRPHG. Pankreas baş kisti.

40-69% -də təyin olundu və bu da öz növbəsində müalicə taktikasını dəyişdirə bilər, məsələn, transpapillary drenajdan istifadə edin. Tədqiqatlar göstərdi ki, xəstələrin 62-80% -ində psevdokistin əksinə reqradasiya ilə doldurulması, yəni kist boşluğunun mədəaltı vəzi ilə bağlantısı sübut edilmişdir. Həm də çox vacib bir nöqtə, tez-tez psevdokistlərin inkişafının səbəbi olan mədəaltı vəzi kanallarının diaqnozudur. Öz növbəsində, safra yollarının və pankreas kanallarının retrograd kontrastı, xolangit, pankreatit və kistin infeksiyası kimi ciddi fəsadlara yol aça bilər.

Hal-hazırda, maqnetik rezonanslı pankreatokolangioqrafiyaya (MRPC) getdikcə daha çox üstünlük verilir. Metod invaziv deyil, RPHG ilə müqayisədə xeyli dərəcədə daha az komplikasiyaya malikdir və ultrasəsdən daha az mütəxəssis ixtisasına bağlıdır və MRPC-nin həssaslığı 70-92% -dir. MRPC-nin bir çox müəllifləri tədqiqatın "qızıl standartı" adlanır və inanırlar ki, gələcəkdə MHİ texnologiyasının inkişafı ilə bu üsul invaziv aqressiv prosedurları əvəz edəcəkdir.

Psevdokist xəstələrində konservativ müalicənin effektivliyi çox aşağıdır, 2, 14, 15. Bir çox cərrah, antiinflamatuar terapiyanın təsiri altında kistlərin rezorbsiyasına etibar edir, lakin bu, kəskin dağıdıcı pankreatit 2, 16-da xəstələrdə kəskin maye yığılması üçün daha doğrudur.

S. McNees et al. Kəskin pankreas qruplarının yarıdan çoxunun kortəbii olmağa meylli olduğunu aşkar etdi

qərara. Buna görə deşiklər və perkutan drenaj yalnız maye yığılma həcminin artması ilə (ultrasəs və ya KT tədqiqatlarına görə), artan maye əmələ gəlməsi ilə ağrı və ya içi boş orqanların sıxılma əlamətləri ilə birlikdə tövsiyə olunur. Kistin spontan həll olma ehtimalı, etiologiyasına, yerləşməsinə və ən əsası, psevdokistin ölçüsünə görə 8% -dən 85% -ə qədər dəyişir. Cərrahi müalicə olmadan, psevdokistlər kəskin pankreatit epizodundan sonra 46 həftə ərzində kortəbii şəkildə yox ola bilər. Xroniki pankreatitdə, kistanın spontan həlli tam qurulmuş bir divar səbəbindən olduqca nadir hallarda baş verir, bunların içi boş orqan və ya safra kanalına sıçraması nadir hallar istisna olmaqla 18, 19, 20 A. Warshaw və D. Rattner'in sözlərinə görə, bir psevdokistin kortəbii şəkildə həll edilməsi mümkün deyil:

- hücum 6 həftədən çox davam edərsə;

- xroniki pankreatit ilə,

- pankreas kanalının anomaliyası və ya sərtliyi olduqda (psevdokistlə əlaqə istisna olmaqla);

- psevdokist qalın divarla əhatə olunarsa.

Yuxarıda göstərildiyi kimi, mümkün özünü müalicə psevdokistlərin ölçüsü ilə müəyyən edilir: 6 sm-dən böyük olan kistlər cərrahi müdaxilə olmadan demək olar ki, heç vaxt aradan qaldırılmır və bəzi məlumatlara görə, 4 sm-dən çox olan psevdokistlər ekstrapankreatik olaraq klinikanın davamlılığına və komplikasiyanın inkişafına kömək edir.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

kistik boşluq və ya mədə-bağırsaq traktının lümeninə daxil olur. Kəskin bir komplikasiya fonunda təcili əməliyyatların aparılması şərtləri texniki cəhətdən daha çətindir, radikalizm isə daha azdır. Ayrıca, mədəaltı vəzinin kistik meydana gəlməsi əslində kistik bir şiş və ya bədxassəli bir kist olaraq ortaya çıxa bilər.

6, 18, 22, 23 müəlliflərin əksəriyyətinə görə, psevdokistlərlə cərrahi müdaxilənin göstəriciləri:

Bir yalançı kistin fəsadları (bir meyar kifayətdir):

- Böyük damarların sıxılması (klinik cəhətdən və ya CT-yə görə),

- mədə və ya onikibarmaq bağırsağın daralması,

- ümumi öd yollarının stenozu,

- psevdokistdə qanaxma,

Pankreas psevdokistinin simptomları:

- bulantı və qusma;

- yuxarı mədə-bağırsaq traktından qanaxma.

Asimptomatik pankreatik yalançı kistlər:

- 5 sm-dən çox psevdokistlər, ölçüsü dəyişməyən və 6 həftədən çox davam edən;

- alkoqol etiologiyasının xroniki pankreatiti olan xəstələrdə ekstrapankreatik olaraq yerləşən 4 sm-dən çox diametri;

- malign şübhə.

Cərrahi müalicə üçün göstərişlər hazırlayaraq aşağıdakı vacib suallara müraciət etdik: hansı əməliyyat üsulları

radio və psevdokistlər və mayenin kəskin yığılması üçün hansı terminlərdən istifadə edilməlidir, seçim metodu nədir - ənənəvi cərrahiyyə və ya minimal invaziv əməliyyat? Böyük dərəcədə müdaxilənin vaxtı pankreas psevdokistinin və divarlarının fərqləndirmə mərhələsi ilə müəyyən edilir. Kist və onun divarı nə qədər çox əmələ gəlirsə, radikal müdaxilə etmək üçün daha çox imkan var 2, 24, 25. Ancaq kistin mövcudluğunun müddətini müəyyənləşdirmək çətindir və ortaya çıxan kistlərlə fəsadların inkişafını və kanal sistemi ilə əlaqəni proqnozlaşdırmaq çətindir. Bu vəziyyətdə, müalicə mərhələsi və ya onun son variantı olaraq minimal invaziv cərrahiyyə metodlarının tətbiqinə geniş yer verilir. Ultrasəs və bilgisayarlı tomoqrafiya, habelə laparoskopik müdaxilələrin nəzarəti altında həyata keçirilən müxtəlif ponksiyon, kateterizasiya üsulları, hazırda çox sayda dəstəkçiyə malikdir və ənənəvi əməliyyatın alternativi olaraq qəbul edilir 1, 26. Lakin, fikrimizcə, ənənəvi laparotomiyanın üsullarına ilk növbədə baxılmalıdır. əməliyyat.

Minimal invaziv texnologiyaların inkişafına və CT və ultrasəsin daha da inkişaf etdirilməsinə baxmayaraq, hələ də pankreas psevdokistləri olan xəstələrin müalicəsində cərrahi əməliyyat əsas metoddur 27, 28, 29.

Cərrahi müalicə daxili və xarici drenaj, rezeksiya metodlarını əhatə edir. Xəstələrə cərrahi yanaşma göstərilir: a) mürəkkəb psevdokistlər, yəni yoluxmuş və nekrotik olanlar; b) kanalın sərtləşməsi və ya dilatasiyası ilə əlaqəli psevdokistlər ilə; c) şübhəli kistik neoplaziya ilə; d) psevdokist və safro stenozu ilə yollar, e) mədə və ya onikibarmaq bağırsağın sıxılması, perforasiya kimi ağırlaşmalarla

arteriyaların və ya psevdo-anevrizmaların eroziyası səbəbindən gəzinti və qanaxma. Əməliyyatın vaxtı kist divarının olgunlaşmasından asılıdır. Xroniki pankreatitdə psevdokistlər təxirə salınmadan əməliyyat edilə bilər, kist divarının olgunlaşmasının artıq baş verdiyini və beləliklə dikişlərə müqavimət göstərə biləcəyini ehtimal edərək, kəskin və ya travmatik psevdokistlərin optimal vaxtı daha çətin olur 1, 20.

Xarici drenaj, infeksiyalı məzmunu olan yetişməmiş kistlər və bursting kistlər üçün göstərilir. Bu, demək olar ki, heç vaxt xroniki pankreatit olan xəstələrə aid deyil, əgər dağıdıcı pankreatitin hücumundan sonra pankreatik kist inkişaf etməyibsə. Pankreas kistlərinin xarici drenajına dair əlamətlərin püskürən xəstələrin 25-30% -ində və boşluqda çoxlu sekresiya olması halında baş verdiyi güman edilir. Bu cür əməliyyatların əsas çatışmazlıqlarından biri, uzun müddətdir mövcud olan xarici mədəaltı vəzi və iltihablı fistulaların inkişaf ehtimalının yüksək olmasıdır. Bu ağırlaşmaların tezliyi 10-30% 2, 19-a çata bilər.

Daxili drenaj, çətin olmayan yetkin psevdokistlər üçün seçim üsuludur. Topoqrafik anatomiyadan asılı olaraq, mədənin arxa divarına birbaşa bitişən kistlər üçün psevdokistoqastrotomiya mümkündür. Psevdokist-unostomiya üçün uyğun kiçik (15 sm) kistlər. Psevdokistogastrostomiya və psevdokistoduodenostomiyanın nəticələrinin bərabər olub-olmaması ilə bağlı bir ziddiyyət var. Pseudo-sistogastrostomiyanın daha sadə, daha sürətli və yoluxucu ağırlaşmalara daha az meylli olduğu bildirilir.

əməliyyat, ancaq yuxarı mədə-bağırsaq traktından mədə-bağırsaq qanaxmalarına meyllidir. Psevdo-sistejunostomiya daha populyar görünür və nəticələr psevdokistogastrostomiya ilə müqayisədə biraz daha yaxşıdır. K. Newell et al. Kist relapsının sayında və ya sistogastro və sisto-unostomiya arasındakı ölümdə ciddi bir fərq tapmadım, amma əməliyyat müddəti və qan itkisi sistogastrostomiyadan sonra daha az idi.

Daxili drenajın aparılmasına nisbətən əks göstəriş kistin tərkibindəki infeksiya, pankreasdakı dağıdıcı bir proses, kistin və ya onikibarmaq bağırsağın boşluğuna qanaxma və kistin formalaşmamış bir kapsulasıdır. Kistodigestiv anastomozların geniş yayılması əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların inkişaf təhlükəsi ilə məhdudlaşır: anastomoz süturların çatışmazlığı, pankreatitin kəskinləşməsi, arroziv qanaxma. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövrdə, xüsusən iltihab əlamətləri olan psevdokistlərlə anastomoz ödem inkişaf edir, bu da gələcəkdə ödəmə qabiliyyətinin olmaması və ya kistin relapsı ilə kifayət qədər drenaj effektinə səbəb olur, buna görə də anastomozun xarici drenajın müxtəlif variantları ilə birləşdirilməsinə dair tövsiyələr var.

Rezeksiya xroniki psevdokistlərdə daxili drenajın alternativ bir prosedurudur və bunun üçün əlamətlər: xroniki pankreatit, çoxsaylı kistlər, psevdoanevrizmalardan mədə-bağırsaq qanaxması, ümumi öd yollarının və ya onikibarmaq bağırsağın tıxanması və psevdokistin axıdılmaması. Rezeksiyası, qismən sol və ya sağ tərəfli pankreatektomiya da daxil olmaqla müxtəlif yollarla aparılır (cərrahiyyə

Whipple, pilorusun qorunması ilə pankreatikoduodenektomiya, əməliyyat Beger və ya Frey). Pankreasın gövdəsi və quyruğunun rezeksiyası, kist ilə birlikdə, mədəaltı vəzin distal yarısında yerləşən kistlər, çox kameralı kistlər, kistin zərərli olması üçün və kist drenajından sonra təkrarlanan xəstələr üçün tövsiyə olunur (Şəkil 5, rəng əlavə). Distal pankreas rezeksiyası, şəkərli diabet və ya mədəaltı vəzi çatışmazlığının inkişafına səbəb olan orqanın əhəmiyyətli bir hissəsinin itirilməsinə səbəb olur.

İzolyasiya olunmuş sistektomiya əməliyyatı, ekstrapankreatik olaraq yerləşmiş kiçik psevdokistlərlə aparılan tək müşahidələrdə mümkündür. Bu cür əməliyyatların mürəkkəbliyi, psevdokistin divarını qonşu orqanlardan və mədəaltı vəzinin səthindən ayırmaq ehtiyacıdır.

Minimum invaziv metodların imkanlarını nəzərdən keçirin. İndi onlar ənənəvi əməliyyatı əvəz edə bilərmi? Xroniki pankreatit və onun ağırlaşmalarının müalicəsində cərrahların arsenalına hansı minimal invaziv müdaxilələr daxildir?

Endoskopik mədəaltı vəzi dekompressiyasının üsullarından biri endoskopik drenajla endoskopik papillotomiya və ya wirsungotomiyadır 32, 33. Məqsəd psevdokist boşluğu ilə mədə-bağırsaq traktının arasında əlaqə yaratmaqdır. Anastomoz yaratmaq üçün müxtəlif variantlara ya transpapillary ya da transmurally əldə edilir. Kist pankreatik kanal ilə əlaqə qurarsa, onda transpapillary drenaj seçim metodu olur. Əvvəlcədən həyata keçirilən sfinkterotomiya və kist boşluğunun kanalından, sonra dirijordan

19, 34 nömrəli bir plastik stent quraşdırılmışdır Kistin yandırılması əlamətləri, nekrotik kütlələrin olması ilə birlikdə bir kateter əlavə aspirasiya və yuyulma üçün burun vasitəsilə kist boşluğuna daxil edilir. Orta hesabla müəlliflərin fikrincə stent 4,4 aya qədərdir (kistin regressiyası ilə) və stent dəyişdirmə 6-8 həftədən sonra həyata keçirilir 35, 36, 37. Metod birincil pankreatit olan xəstələrin müalicəsi üçün çox perspektivlidir, çünki azalır. pankreas kanalının hipertenziyası. Bununla birlikdə, transpapillary drenajın həm distal, həm də proksimal istiqamətdə stent miqrasiyası, pankreatitin kəskinləşməsi, stentin obliterasiyası və nəticədə kistin relapsı kimi ağırlaşmaları vardır. Tədqiqatlar göstərir ki, quraşdırıldıqdan 6 həftə sonra xəstələrin 50% -də stent obliterasiya baş verir. Mədəaltı vəzi və kanallarda uzun bir stent olan patoloji dəyişikliklərin irəliləməsi barədə məlumatlar var. Sonradan stentləmə keçirən xəstələrin 8-26% -i ənənəvi 25, 34 üsulu ilə əməliyyat edildi.

Transmural drenaj, divarları mədə və ya onikibarmaq bağırsağın divarına yaxın olan bir psevdokistdən istifadə olunur və ya kapsul da onların divarlarıdır. Göstərilən lokalizasiya, kompüter tomoqrafiyası, ultrasəs və ya endoskopik müayinə ilə diaqnoz qoyulur ki, bu da orqanların lümeninə kistanın bulanmasının yeri dəqiq müəyyənləşdirilir. Endoskop vasitəsi ilə kistin ponksiyonu və məzmunun aspirasiyası aparılır, sonra mədə və kistin divarında bir iynə papillotomu ilə bir deşik əmələ gəlir. Kist boşluğu bir kateter ilə boşaldılır, kist tamamilə boşaldıqdan sonra çıxarılır. 92% və 100% hallarda transpapillary və ya transmural drenaj edə bilərsiniz.

çaylar müvafiq olaraq 37, 39.

Transmural drenajın ən çox görülən və ciddi komplikasiyaları mədə və ya onikibarmaq bağırsağın divarından sıx qanaxmadır. Təcili əməliyyat tələb edirlər. Mədənin perforasiya və uğursuz drenaj halları da təsvir edilmişdir 9, 26, 37. Psevdokist qurudulduqdan sonra əlverişli bir proqnoz 66% -dən 81% -ə qədər qiymətləndirilir. Endoskopik drenajın istifadəsi ilə bağlı müxtəlif mesajları analiz edərək, onların yerinə yetirilməsi üçün aşağıdakı şərtləri 6, 10, 19, 39 müəyyənləşdirmək olar:

1. Psevdokistdən həzm sisteminin divarına qədər olan məsafə 1 sm-dən azdır;

2. Psevdokistlərin qonşu divara maksimum konveksiya zonasında giriş,

3. Ölçü 5 sm-dən çox, bağırsaq sıxılma, tək kist, pankreas kanalına bağlı seqment,

4. Yetkin kist, pankreatoqrafiya aparan transpapillary girişdən əvvəl mümkündürsə;

5. Psevdokistdə çürümə üçün tarama,

6. Mühafizəkar müalicənin səmərəsizliyi, xəstəliyin müddəti 4 həftədən çoxdur;

7. Neoplazma və psevdo-anevrizma xaric edilməlidir.

466 xəstədə həm transmural, həm də transpapillary psevdokistlərin endoskopik drenajının analizini aparan E. Rosso görə, komplikasyon nisbəti 13,3%, cərrahi müalicənin ardından kist residivi 15,4% olaraq qeyd edildi.

Psevdokistlərin drenajı, mayenin kəskin yığılması, ultrasəs və ya CT nəzarəti altında kəskin kistalar ənənəvi cərrahiyyəyə alternativ hesab olunan müalicənin başqa bir sahəsidir. Və endoskopik olarsa

Ölkəmizin klinikalarında bu qədər tez-tez istifadə edilmədiyindən, ultrasəs nəzarəti altında aparılan diaqnostika və müalicə prosedurları bir çox tibb müəssisələrində tibbi tədbirlərin arsenalına möhkəm daxil edilir. Perkutan drenaj kateterin xarici yerini nəzərdə tutur, drenaj iynə keçiricisi 7 - 12 B "donuz quyruğu" vasitəsilə aparılır və ya 14 - 16 B. drenaj boruları qoyulur. Xüsusi troakar vasitəsilə drenaj da istifadə olunur. Üstəlik, mədə, onikibarmaq bağırsaq, transhepatik, transperitoneal və retroperitoneal vasitəsilə drenajın mümkün variantları var. Dəri drenajının istifadəsində müəyyən nümunələr qeyd olunur. Beləliklə, bir neçə müəllifin fikrincə, kateterin uzun müddət istifadəsi (6-7 həftədən çox), 16% hallarda metodun təsirsiz qalmasına, 7% hallarda təkrarlama və fəsadların sayının 18% -ə çatmasına səbəb olur. Digər vacib bir cəhət, xroniki pankreatit olan xəstələrdə transdermal drenaj metodunun səmərəsizliyi, xüsusən psevdokistlərin kanal sistemi ilə bağlı olduqda 3, 7. K Helee e! a1. , müsbət təsir 42% müşahidədən çox deyil, b-nin fikrincə əldə edilir. Oi11o, xroniki pankreatit olan xəstələrdə psevdokistlər ponksiyon və drenaj müdaxilələrinə məruz qalmır. Bir çox müəllif, drenaj prosedurunu təkrar kateter ilə əlaqəli ağırlaşmalardan, yəni infeksiyadan, kateterin okluziyasından, drenaj zonasında iltihablı dəri dəyişikliklərindən qaçınan kist tərkibindəki aspirasiya ilə təkrar incə iynə ponksiyonları ilə əvəz edir. Ağır fəsadlar arasında funksiya kanalının sızması və ya psevdokistin qarın boşluğuna daxil olması ilə kateterin dislokasiyası daxildir. Fərmana baxmayaraq

Bu fəsadlar, kəskin pankreatitin nəticəsi olaraq psevdokistin perkutan ponksiyon və drenaj üsulu mövcud seçim qaydası hesab edilə bilər.

Psevdokistlər üçün laparoskopik cərrahiyyə də minimal invaziv əməliyyatın istiqamətinə aid edilə bilər 41, 42. Laparoskopik sistogastrostomiya və psevdokistejunostomiya ilə təcrübə məhduddur. Daxili drenajın üç əsas laparoskopik variantı təsvir edilmişdir: intramural sistogastrostomiya, ön cistogastrostomiya və posterior sistogastrostomiya 13, 18. Tez-tez iki üsul istifadə olunur. Birinci halda, trokarlar mədənin lümeninə daxil olur və arxa divar bir koagulyatorla kəsilir, ardınca anastomozun əmələ gəlməsi. Anterior sistogastrostomiya ilə bir qastrotomiya aparılır və mədənin arxa divarından bir anastomoz da meydana gəlir. Hər iki metodda staplerlər istifadə olunur, lakin sistejunostomiya nadir hallarda istifadə olunur və ədəbiyyatda onun effektivliyi barədə az məlumat var. Laparoskopik müdaxilələrin üstünlükləri sürətli reabilitasiya və qısa bir xəstəxanada qalmaqdır. Tədqiqatçılar bu metodun ağırlaşmalarını da qeyd edirlər: pankreatitin kəskinləşməsi, anastomoz zonasından qanaxma. Klinikada bu cür cərrahi müdaxilələr, əlbəttə ki, ixtisaslaşmış mərkəzlərin, yüksək texnoloji avadanlıqların və alətlərin olmasını tələb edir. Dünya təcrübəsində minimal invaziv müdaxilələrin tətbiqinə yekun vurmaqla qeyd etmək lazımdır ki, xeyli təcrübə toplansa da, uzunmüddətli nəticələr (xüsusən laparoskopik əməliyyatlar), müxtəlif müalicə metodlarının və ənənəvi cərrahların müqayisəli nəticələri barədə hələ məlumat yoxdur.

ical əməliyyatları. Bununla birlikdə metodları standartlaşdırmaq, ifadə və əks göstərişlər hazırlamaq üçün cəhdlər edilir. Buna görə Amerika mədə-testinal endoskopiya cəmiyyətinin protokollarında aşağıdakı müddəalar əks olunur:

1. Hal-hazırda kistik neoplazmalar olan xəstələrin müalicəsinin lazımi üsulları yoxdur, pankreas kistalarının endoskopik drenajı yalnız kistlərin şiş təbiəti istisna olmaqla istifadə edilməlidir;

2. Endoskopik bir ultrasəs müayinəsi tələb olunur.

Yəni əsas meyarlar “hazırlıq” və yüksək texnoloji avadanlıqların olmasıdır.Bir sıra müəlliflər 6, 8, 15, 19-da ənənəvi müdaxilələrin aparılması üçün aşağıdakı göstəriciləri təklif edirlər:

1) endoskopik və ya radioloji metodların istifadəsinə və ya onların səmərəsizliyinin müəyyən edilməsinə əks göstərişlərin olması;

2) bir psevdokistanın çoxlu mədəaltı vəzi kanalları ilə birləşməsi,

3) mürəkkəb bir patoloji, məsələn, psevdokistin pankreasın başındakı "iltihablı kütlə" ilə birləşməsi,

4) ümumi öd kanalının sərtləşməsi ilə bir psevdokistin birləşməsi,

5) venoz gövdələrin üst-üstə düşməsi;

6) çoxlu yalançı kist,

7) psevdokistin pankreasın quyruğundakı lokalizasiyası,

8) embolizasiya ilə nəzarətsiz qanaxma,

9) kistin şübhəli şiş təbiəti.

Bu baxımdan xroniki pankreatitin minimal invaziv üsulları mədəaltı vəzi və pankreatit anatomiyasının xüsusiyyətləri ilə məhdudlaşır.

kanallar, dəyişikliklərin dərəcəsi. Kanal sisteminin sərtliklərini, psevdokist və kanallar arasındakı əlaqəni aşkar edərkən, ehtimal ki, 8, 15, 19-dan etibarən ənənəvi cərrahi üsullardan istifadə etmək məsləhət görülür.

Psevdokistlər üçün yuxarıda göstərilən cərrahi müdaxilələrin bir çoxunun tətbiqi ilə bu günə qədər öz təcrübəmiz var. Psevdokistlərin iştirakı ilə xroniki pankreatit olan 300 xəstə "Qaraciyər və mədəaltı vəzi xəstəlikləri cərrahiyyəsi" Vitebsk Regional Elmi və Praktik Mərkəzində əməliyyat edildi. Keçirilən müdaxilələrin xarakteri və bəzi nəticələri barədə məlumatlar cədvəldə verilmişdir.

Öz materiallarımızın ətraflı təhlili bu məqalənin əhatəsindədir, buna görə də yalnız bəzi ümumi məlumatları təqdim edəcəyik.

Cədvəldən göründüyü kimi, geniş müdaxilələrdən istifadə etdik. Ümumiyyətlə, drenaj əməliyyatları üstünlük təşkil etmişdir (49,7%). Rezeksiyası üsullarının 24,7% -də, minimal invaziv müdaxilələrin isə 24,3% -də istifadə edilmişdir. Müxtəlif qruplarda ağırlaşmalara gəldikdə, onların ən az faizi minimal invaziv texnologiyalardan istifadə edildiyi qeyd edildi. Ancaq demək lazımdır ki, ultrasəs nəzarəti altında psevdokist ponksiyonu kimi müdaxilələr əsasən diaqnostik xarakter daşıyırdı və müəyyən dərəcədə pankreas rezeksiyası və kistlərin ağırlaşmasına (qanaxma, yumurtlama) qarşı aparılan müxtəlif əməliyyatlarla müqayisə olunmazdır. Eyni zamanda, laparoskopik drenaj əməliyyatları (sistogastro- və sistejunostomiya) heç bir fəsad yaratmadı, bu, şübhəsiz ki, metodun perspektivlərini vurğulayır. Quruluşlarında əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmalar çox fərqlidir. Ən çox sayı əməliyyat sonrası idi

Psevdokistlərlə aparılan cərrahi müdaxilələrin təbiəti və bunlar

Fəsadları Ölüm Abs. n, abs.

Drenaj 149 (49.7%) 27 18.12 6 4.03

1. Sistogastrostomiya + xarici drenaj 1

2. Duodeiocystovirsung ostomy 12 2 16.67

3. Du de n o qi dəyəri 41 6 14.63 1 2.44

4, Sistogastrostomiya 33 7 21.21 2 6.06

5. Sistejunostomiya 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! Mən nostom və mən 8 12.5

7. Pankreatogastrostoma 2

8. Xarici drenaj 24 8 33.33 2 8.33

9. Xarici drenaj 2 ilə sistomentopeksiya

Rezeksiyası 74 (24.7%) 12 14.86 1 1.35

1. Bir kist ilə sol tərəfli pankreas rezeksiyası 38 3 5.26 1 2.63

2. Pankreasın proksimal rezeksiyası (Begei) 26 8 30.77

3. Pankreas başının proksimal rezeksiyası (Bernese versiyası) 5 I 20

4. Əməliyyat Frey. 5

Minimal invaziv əməliyyat 73 (24.3%) 3 4.11

1. Laparoskopik sistoejunostomiya 8

2. Laparoskopik sistoqastrostomiya 2

3. Ultrasəs nəzarəti altında ponksiyon və drenaj 62 3 4.84

4. Laparoskopik sistektomiya 1

I. Sistektomiya 4

CƏMİ 300 42 14 7 2.33

kreatit və onun ağırlaşmaları - 15 xəstə, qanaxma - 7 xəstə, mədəaltı vəzi fistulu - 9 xəstə, sütur çatışmazlığı - 4 xəstə, safra fistulu - 3 xəstə, eyni zamanda bir dəfə müşahidə olunan pleflebit, tromboemboliya, bağırsaq tıkanıklığı, soyuq buzun laxtalanma nekrozu.

Ədəbiyyatı və öz təcrübəmizi ümumiləşdirərək özümüzə müəyyən nəticələr çıxarmağa və psevdokistlərin müalicəsi ilə bağlı tövsiyələr verməyə imkan veririk.

Fikrimizcə, minimal olaraq istifadə etməklə ortaya çıxan kistlərlə müalicə aparmaq üstünlük təşkil edir

invaziv texnologiya. Ponksiyon və drenaj kistanın ölçüsünün artması, ağrı və ya qonşu orqanların sıxılması ilə tətbiq edilməsi məsləhət görülür. Müşahidələrimizdə, kistlərin meydana gəlməsi ilə, ultrasəs nəzarəti altında edilən müdaxilələr xəstələrin demək olar ki, 70% -nin sağalmasına kömək etdi, bu da xarici müəlliflərin məlumatları ilə müqayisə olunur.

Xroniki pankreatitdə psevdokistlərin perkutan drenajının faydası şübhəlidir. Bu cür vəziyyətlərdə şiş prosesini, araşdırmanı istisna etmək və ya təsdiqləmək üçün diaqnoz mərhələsi kimi qəbul edilməlidir

kistin mədəcik sistemi ilə əlaqəsini aşkar edən məzmunu.

Endoskopik üsullardan (transmural drenaj və transpapillary) kistin mədə və ya onikibarmaq bağırsağının divarına bitişik olan və ya kistlə kanal sistemi arasında əlaqə olan xəstələrdə istifadə edilə bilər. Təəssüf ki, öz araşdırmalarımızın olmaması bu metodların daha dolğun qiymətləndirilməsinə imkan vermir.

Psevdokistin xarici drenajı, kist divarının peritonitin inkişafı və ya xəstənin ağır vəziyyətinin fonunda kistin yoluxmuş təbiəti ilə əlaqəli zəruri tədbir hesab olunur.

Daxili drenaj, mürəkkəb olmayan psevdokistlərin müalicəsi üçün seçim üsuludur. Lokalizasiyadan və topoqrafik anatomiyadan asılı olaraq, sistoqastrostomiya, sistoduodenostomiya və ya sistoejunostomiya istifadə edilməlidir. Kapitasiya pankreatiti olan xəstələrdə və əmələ gələn anastomozun yoluxucu hipertenziyanı aradan qaldırmadığı hallarda bu növ əməliyyat yolverilməzdir. Daxili drenaj variantlarından ən optimal variant, bizim fikrimizcə, sistejunostomiyadır, çünki Ru boyunca bağırsağın döngəsi ilə kistin demək olar ki, hər hansı bir yerində anastomoz əmələ gələ bilər, həm də onun divarının histoloji müayinəsi. Kist boşluğunun drenajı ilə tamamlanan sistejunostomiya yoluxmuş kistlər üçün tətbiq oluna bilər.

Rezeksiyon üsulları, tətbiq olunmasının mürəkkəbliyinə baxmayaraq, psevdokist xəstələrinin müalicəsində köklüdür, lakin bu tip əməliyyat apararkən endo və ekzokrin pankreas funksiyalarının maksimum qorunmasına çalışmaq lazımdır. şəkərin inkişafına səbəb olurlar

beta və ya pankreas çatışmazlığı.

Distal rezeksiyası mədəaltı vəzin distal yarısındakı kistlər, çox kameralı kistlər və şübhəli bədxassəli xəstəliklər üçün, həmçinin drenajdan sonra təkrarlanan xəstəliklər üçün aparılır. Pankreasın başında lokalizasiya olan psevdokistlərlə ilk növbədə "iltihab kütləsi" adlandırılan mədəaltı vəzinin başındakı dəyişikliklərin mövcudluğunu qiymətləndirmək lazımdır. Psevdokistlərlə xroniki pankreatit və safra yolunun və ya onikibarmaq bağırsağın müşayiət olunan sıxılması ilə proksimal rezeksiya göstərilə bilər (Kausch-Whipple əməliyyatı, pilorik qoruyucu PDR və ya onikibarmaq bağırsaq qoruyan pankreas rezeksiyası). Xroniki pankreatitdə əməliyyat mədəaltı vəzinin dəyişdirilmiş başı olan "ağrı sürücüsünün" aradan qaldırılmasına yönəldilməlidir. Proksimal rezeksiyon (Əməliyyat Beger) və ya onun "Bernese versiyası" qarın ağrısını və bu ağırlaşmaları aradan qaldırır. Cərrahi müdaxilənin bu seçimi kist boşluğuna qanaxma olan və psevdo-anevrizmanın əmələ gəlməsində də göstərilir.

Laparoskopik əməliyyatları psevdokistlərlə xroniki pankreatit olan xəstələrin müalicəsində perspektivli bir istiqamət hesab edirik. Eyni zamanda qeyd etmək istərdim ki, yuxarıda göstərilən əks göstərişləri nəzərə alaraq bu müdaxilələr üçün xəstələrin seçimi çox diqqətli olmalıdır.

Müzakirə olunan mövzunun təqdimatını yekunlaşdıraraq Ç-dən sitat gətirməyi zəruri hesab edirik. Russell: "Yalnız kistlərin müalicəsi xroniki pankreatit problemini həll edə bilmədiyini vurğulamaq lazımdır. Buna görə də, bir kist üçün edilən əməliyyat tam bir qiymətləndirməni əhatə etməlidir

bütün mədəaltı vəzi və pankreas kanalının maneə olub olmaması məsələsinin həlli. "

1. Grace, P. A. Pankreas psevdokistlərinin müasir idarəedilməsi / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - cild. 80. - S. 573-581.

2. Danilov, M. V. Mədəaltı vəzi əməliyyatı / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M .: Tibb, 1995 .-- 509 s.

3. Usatoff V. Xroniki pankreatit olan xəstələrdə psevdokistlərin operativ müalicəsi / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - Cild 87. - S. 1494-1499.

4. Kalleriya, M. Kəskin pankreatitdən sonra psevdokistlərin cərrahi müalicəsi / M. Callery, C. Meyer // Pankreas / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Blackwell Science, 1998 .-- P. 614-626

5. Sarner, M. Pankreatitin təsnifatı / M. Sarner, P. B. Pambıq // Gut. - 1984. - cild. 25. - P. 756-759.

6. Bradley, E. L. Kəskin pankreatit üçün klinik əsaslı bir təsnifat sistemi / E. L. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - cild. 128. - S. 586-590.

7. D'Egidio, A. Pankreas psevdokistləri: təklif olunan təsnifat və onun idarəetmə nəticələri / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - Cild. 78. - P. 981-984.

8. Nealon, W. Mədəaltı vəzinin psevdokistinin perkutan və / və ya endoskopik idarə olunması ilə əlaqəli ağırlaşmaların cərrahi rəhbərliyi / W. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. - 2005. - cild. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Pankreas nekrozu, kəskin pankreas psevdokistləri və xroniki pankreatik psevdokistlərin endoskopik drenajından sonra yaranan fərqlər / T. H. Baron et al. // Mədə-bağırsaq. Endosk. - 2002. - cild. 56. - Səh. 7-17.

10. Lehman, G. A. Psevdokistlər / G. A. Lehman // Mədə-bağırsaq. Endosk. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Psevdokistlərin endoskopik idarəedilməsi / R. H. Hawes // Rev. Qastroenterol. Razılıq - 2003. - cild. 3. - Səh. 135-141.

12. Ultrasəs və bilgisayarlı tomoqrafiya ilə pankreatik görüntüləmə: ümumi bir baxış / J. K. Lee et al. // Radiol. Klinika. Şimal am. - 1979. - Cild. 17. - S. 105117.

13. Sugawa, C. Pankreas psevdokistlərinin əməliyyatında endoskopik retrograd pankreato-qrafik / C. Sugawa, A. J. Walt // Cərrahiyyə. - 1979. - Cild. 86.-səh. 639-647.

14. Başlayan, H. G. Ağır xroniki pankreatitdə mədəaltı vəzinin başının qoruyucu rezeksiyası:

erkən və gec nəticələr / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Surg. - 1989. - Cild. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Əməliyyat üçün göstərişlər / C. Russell // Pankreas / ed. H. Beger et al .. - Berlin: Blackwell Science, 1998 .-- S. 815-823.

16. Pankreas psevdokistlərinin perkutan drenajı seçilməmiş xəstələrdə cərrahi müalicədən daha yüksək uğursuzluq dərəcəsi ilə əlaqələndirilir / R. Heider et al. // Ann. Surg. - 1999. - cild. 229. - S. 781-787. - Disk. 787-789.

17. McNees, S. Pankreas koleksiyonlarının perkutan idarə edilməsi / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // Pankreas / H. Beger et al .. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Alkoqol xroniki pankreatiti çətinləşdirən psevdokistlərin nəticəsindəki proqnozlaşdırıcı amillər /

B. Gouyon və s. // bağırsaq. - 1997. - Cild. 41. - S. 821825.

19. Xroniki pankreatitdə pankreatik psevdokist: endoskopik və cərrahi müalicə / E. Rosso et al. // həzm. Surg. - 2003. - cild. 20. - P. 397-406.

20. Warshaw, A. L. Mədəaltı psevdokist üçün cərrahi drenajın vaxtı. Klinik və kimyəvi meyarlar / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Surg. - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nanc Pankreaskopfresektion Pankreasgangocclus mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Pankreasın başının duodenum qoruyucu rezeksiyası ilə idarə olunan xroniki pankreatitdə bitişik orqanların komplikasiyası / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. J. Surg. 1994. cild 81. - S. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Müalicə rezeksiyasından sonra mədəaltı vəzinin kistadeno-over adenokarsinomasının sevimli proqnozu / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol. -1996. - Cild 22. - Səh. 232-236.

24. Gullo, L. Pankreas kistaları: somatostatin və drenaj / L. Gullo // Cronik pankreatit / ed. M. Buechler et al .. - Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - P. 467-470.

25. Pankreasın absesinin endoskopik transpapillary drenajı: texnikası və nəticələri / R. Venu et al. // Mədə-bağırsaq endoskopiyası. - 2000. - Cild. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Kəskin pankreatitin idarə edilməsi: əməliyyatdan müdaxilə reanimasiyasına qədər / J. Werner et al. // bağırsaq. - 2005. - cild. 54. - P. 426-436.

27. Xroniki pankreatit üçün cərrahi taktika / E. I. Halperin və başqaları // Əsrin sonunda pankreas əməliyyatı: materiallar Ros.-Alman. simpozium. - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I.N. Pankreas əməliyyatı / I.N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Mn .: Ali məktəb, 1993. - 180 s.

29. Leonoviç, S. I. Xroniki pankreatitin diaqnozu və müalicəsi: müəllif. . dis Dr. Elmlər: 14.00.27 / S.I. Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 s.

30. Cooperman, A. M. Pankreas psevdokistlərinin cərrahi müalicəsi / A. M. Cooperman // Surg. Klinika. Şimal Am. - 2001. - cild. 81. - P. 411-419.

31. Pankreas psevdokistləri üçün sistqastrostomiya və sisteyjunostomiya ekvivalent əməliyyatları varmı? / K. A. Newell et al. // Cərrahiyyə. - 1990. - cild. 108.-səh. 635-639. - Disk. 639-640.

32. Kəskin pankreatit və mədəaltı vəzin kistası və absesi üçün endoskopik mədəaltı kanalının drenajı və stentləşdirilməsi / N. Shinozuka et al. // J. Hepatobiliar mədəaltı vəz. Surg. - 2007. - cild. 14, N 6. - S. 569-574.

33. Vignesh, S. Endoskopik Diaqnoz və Pankreas Kistlərinin Müalicəsi / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Qastroenterol. - 2008 .-- cild 42, N 5. - P. 493506.

34. Şiddətli xroniki pankreatitdə stentləmə: 76 xəstədə orta müddətli təqib nəticələri / M. Cremer et al. // Endoskopiya. - 1991. - Cild. 23. - Səh. 171-176.

35. Pankreas psevdokistlərinin endoskopik transpapillary drenajı / M. Barthet et al. // Mədə-bağırsaq. Endosk. - 1995. - cild. 42. - S. 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Endoskopik psevdokist drenajı: sadələşdirilmiş sistenterostomiya üçün yeni bir vasitə / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Mədə-bağırsaq Endosk. - 1994. - cild. 40. - Səh. 112-114.

37. Transcapillary pankreatik kanal endoprotezi ilə kanalizasiya pankreatik psevdokistlərin müalicəsi / M. F. Catalano et al. // Mədə-bağırsaq. Endosk. - 1995. - cild. 42. - P. 214-218.

38. Pankreas psevdokistlərinin endoskopik və ultrasəs idarəedici endoskopik transmural drenajı və

abses / C. V. Lopes və s. // Qalmaqal. J. Qastroenterol. - 2007. - cild. 42, N 4. - P. 524-529.

39. Pankreas psevdokistlərinin endoskopik müalicəsinin effektivliyi / M. E. Smits et al. // Mədə-bağırsaq. Endosk. - 1995. - cild. 42. - S. 202-207.

40. Kəskin pankreas kistaları üçün minimal invaziv perkutan diaqnostik və terapevtik müdaxilələr / P.V. Garelik və başqaları // Müasir şəraitdə cərrahiyyə problemləri: mat. Belarusiya Cərrahlarının XIII Konqresi. - Qomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Mədəaltı vəzinin laparoskopik əməliyyatı / A. Cuschieri // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1994. - cild. 39. - Səh. 178-184.

42. Way, L. Laparoskopik mədəaltı vəzi sistoga-strostomiya: intraluminal laparoskopik cərrahiyyənin yeni sahəsində ilk əməliyyat / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosk. - 1994. - cild. 8. - S. 240244.

43. Brugge, W. R. Pankreas psevdokistlərinin drenajına yanaşma / W. R. Brugge // Curr. Rəy. Qastroenterol. - 2004. - cild. 20. - S. 488-492.

44. Xroniki pankreatit olan xəstələrdə laparoskopik pankreas əməliyyatı / L. Fernandez-Cruz et al. // Kronik pankreatit / M. Buechler və s .. -Heydelberq: Blekuell pub., 2002. - P. 540-551.

Yazışmalar üçün ünvan

210023, Belarusiya Respublikası, Vitebsk, pr. 4runze, 27, Vitebsk Dövlət Tibb Universiteti, Cərrahiyyə şöbəsi, FPK və PC, tel. qul .: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.